Запуск работы экспертной группы по особо сложным случаям

В онкоцентре начала работать единственная в России экспертная группа, занимающаяся особо сложными случаями онкологических заболеваний с неизвестной локализацией первичного очага.

Основная задача этой группы экспертов, или Центра компетенции – работа с пациентами, которым поставлен диагноз «метастазы без выявленного первичного очага». Это очень сложная группа больных. Сколько их? Каких-то 5-10 лет назад их численность равнялось 10-12% от всех случаев онкологических заболеваний. Но сейчас, с помощью КТ и ПЭТ КТ, а также с появлением новых возможностей в эндоскопии, количество таких больных сохраняется на уровне 3% и эти заболевания причисляют к редким опухолям.

– Да, такое бывает, – поясняет заведующий онкологическим дневным стационаром химиотерапевтического и хирургического лечения НИИ клинической онкологии им.Н.Н.Трапезникова Онкоцентра, д.м.н., профессор Антон Снеговой. – Приходит пациент на обследование – у него очаг в печени, ему делают пункцию и находят железистые клетки рака, аденокарциному. А органную принадлежность определить не могут – это рак печени, или метастаз рака толстой кишки, или метастатическое поражение другого злокачественного процесса. Не могут понять, где первичный очаг находится, откуда эти клетки пришли в печёночную ткань.

– Еженедельно к нам в Онкоцентр приходит 2-3 пациента с такой патологией, – продолжает Антон Снеговой. – Обычно с ними сталкивается отделение общей онкологии – есть поражения костной ткани, а первичный очаг не выявлен. Также отделение нейрохирургии, когда есть поражение головного мозга, а первичная природа заболевания неизвестна. Ещё гепатологи из соответствующего отделения тоже часто видят поражение печени. У врачей возникает проблема – раз нет первичного очага, составить план лечения для такого пациента очень сложно. Потому что план лечения обязательно привязывается к поражённому органу. В каждой нозологии существует чёткая стратегия оперативного лечения, лучевой, химиотерапии. Чтобы помочь пациенту с метастазами, надо знать – где первичный очаг.

– Это мультидисциплинарная команда, – рассказывает Антон Снеговой. – В неё входят не менее трёх химиотерапевтов, врач-генетик, который подскажет, какие генетические маркёры мы можем посмотреть, чтобы определиться с происхождением заболевания. Также туда входит врач-цитолог для того, чтобы помочь нам в вопросах иммуноцитохими, с помощью которой мы попробуем дополнительно уточнить диагноз и найти мишень для таргетной терапии. В эту команду входит специалист по лучевой терапии. Обязательно несколько хирургов – хирург из отделения диагностики и профильный хирург – в зависимости от локализации метастазов. Если там поражение костная ткань – участие в заседании экспертной группы примет Эльмар Мусаев, если нервная ткань – Али Бекяшев и т.д. В обсуждении обязательно принимает участие патоморфолог. Причём, патоморфолог-гистолог, который смотрит гистологическое заключение, и ещё специалист по иммуногистохимии. Таким образом, костяк составляют 9-10 экспертов и дополнительно к ним «прирастают» другие специалисты экспертного уровня. Кстати, может присоединиться анестезиолог-реаниматолог, если у пациента есть сопутствующая тромбоэмболия лёгочных артерий. И терапевт в случае, если есть хроническая сердечная недостаточность. Можем подключать кого-то из наших специалистов при помощи видеоконференции, если того требует ситуация.

Один из недавних случаев. В Онкоцентр обратилась москвичка 50-ти лет с диагнозом «метастазы без выявленного первичного очага». Они находились в забрюшинных лимфоузлах, печени. Причём, метастаз в виде узла в левой подвзошной области пациентке был уже удалён по месту жительства с целью верификации заболевания. Полученный диагноз – «аденокарцинома» без гистопринадлежности, т.е. без органной принадлежности. Схема работы районных онкодиспансеров в этом случае такова – назначение иммуногистохимических маркёров для определения первичной локализацию опухоли, что малоэффективно. Часто иммуногистохимическое заключение говорит о том, что очаг может находиться в 5-6 органах. Соответствено, подобрать точку, на которую направлена терапия, не представляется возможным. Такие пациенты очень скоро погибают.

В нашем Онкоцентре были повторно пересмотрены данные иммуногистохимического, иммуногистохимического заключения пациентки. Все рабочие гипотезы были отработаны. Врачи сконцентрировались на одной из них, которая отвечала по всем параметрам. Им удалось сузить вероятное нахождение первичного очага до одного органа. В результате молекулярно-генетического тестирования у женщины выявили колоректальную локализацию опухоли. Причём, при колоноскопии в этой области никаких образований обнаружено не было. Именно так – первичный очаг врачам не виден, а метастазы из него уже есть. На основании гипотезы, что очаг всё-таки располагается в колоректальной области, пациентке было назначено не только химиотерапевтическое, но и таргетное лечение. После 13 курсов метастазов в печени и забрюшинных лимфатических узлах не стало, они исчезли. Сейчас у этой пациентки благоприятный прогноз, для неё составлен индивидуальный и максимально эффективный план лечения и наблюдения.

Как же это может быть? Почему врачи не видят очага, дающего метастазы? – Есть теория параллельной прогрессии Нортона, – поясняет Антон Снеговой. – Она принята мировой научной общественностью в начале 2000 годов и говорит о том, что первичный размер очага не имеет значения для метастазирования. Т.е. первичный очаг может составлять всего одну-две клетки, но при этом это настолько агрессивные клетки, что они уже метастазируют. Та стохастическая модель поэтапного линейного прогрессирования, которая была описана Фишером и другими, на самом деле не подтверждается в клинической практике. О чём говорит линейная прогрессия? Чем больше первичный узел, тем больше вероятность метастазирования. На самом деле это не так. Наклонность к метастазированию мало зависит от размеров первичного очага. Что и подтверждает этот клинический случай, о котором мы говорим.

– Вот такой создан серьёзный центр компетенции, сейчас он вступает в активную фазу, – резюмирует Антон Владимирович. – Он единственный в России. Просто потому, что той мощности, которой мы располагаем, нет ни у одного другого центра страны. Эта мощность – в комплексе диагностического и лечебного оборудования, а главное – в команде специалистов экспертного класса. Мы единственные в России обладаем опытом ведения таких больных, просто исторически так сложилось – в конце концов они оказывались у нас. Кстати, мы начинали с разработки рекомендаций для врачей, сталкивающихся с такими пациентами. Весной 2019 года рекомендации по методам диагностики этой тяжёлой группы пациентов, по рациональному выбору тактики их лечения были утверждены Минздравом, теперь ими могут руководствоваться онкологи России. Но всё-таки я хочу подчеркнуть – лечение таких пациентов в диспансерах, это бессмысленная задача. Таких пациентов должны присылать в наш Онкоцентр. Ими должен заниматься центр компетенции, где, образно говоря, из разрозненных кубиков могут собрать цельную картинку и выдать пациенту единственно верный и рациональный план лечения.

Создание центра компетенции для больных с диагнозом «метастазы без выявленного первичного очага» повысит эффективность лечения, результаты выживаемости, позволит улучшить качество жизни пациентов. Ведь экспертная работа ставит своей приоритетной задачей не только пошаговый план лечения онкобольного пациента с этим сложным диагнозом, но и снятие всех возможных проявлений заболевания.