Ассоциация онкологических пациентов и членов их семей «Одиссея»
Медицинский навигатор для онкологических пациентов
Ассоциация «Одиссея», 2017-2021
Профессора Джастина Стеббинга признали виновным в ненадлежащем лечении пациентов. Разбираемся, в чем конкретно обвиняли известного онколога, какое наказание он понес и какими этическими нормами должен руководствоваться врач. А также поговорим с адвокатом о российской практике привлечения врачей к ответственности.
Британская 6 октября признала всемирно известного онколога Джастина Стеббинга виновным в ненадлежащем лечении 12 больных раком с плохим прогнозом. Дисциплинарное слушание длилось с января 2020 года. В качестве истцов в деле фигурировали частный специализированный центр лечения рака Leaders in Oncology Care, страховые организации BUPA и AXA PPP (сейчас AXA Health).
Обвинения против Джастина Стеббинга были выдвинуты после расследования, проведенного Онколог признал 30 из 36 обвинений, среди которых были:
завышение ожидаемой продолжительности жизни пациентов;
преувеличение ожидаемого эффекта химиотерапии;
ведение медицинской документации ненадлежащим образом;
отсутствие информированного согласия пациентов на лечение.
Стеббинга не обвиняли в том, что его действия были финансово мотивированы.
Выдвинутые против Джастина Стеббинга обвинения были связаны с использованием персонализированной терапии вразрез с клиническими рекомендациями и этическими нормами. Одному пациенту он назначил двухкомпонентную химиотерапию с применением препаратов платины, которая не была предусмотрена национальными рекомендациями. Стеббинг практиковал в частных клиниках, поэтому не был обязан следовать им. Но в описанном случае выход за рамки оказался не задокументированным должным образом: врач не привел объяснений своей нестандартной тактики.
Другому пациенту, неизлечимо больному, онколог провел иммунотерапию в хосписе, не обсудив это назначение со специалистом по паллиативной помощи. В третьем случае Стеббинг, как он сам позже признал, необоснованно назначил химиотерапию пациенту с непроходимостью кишечника по данным КТ. Предварительно он удалил результаты КТ из медицинской документации пациента.
Еще один случай был связан с оплатой лечения пациентки, находившейся в терминальном состоянии. Джастин Стеббинг обратился с заявкой к частным страховщикам о финансировании химиотерапии пациентки после того, как врачи государственной больницы решили, что продолжать лечение неправильно, поскольку ей оставалось жить всего несколько недель. Заявка на финансирование, поданная Стеббингом, была отклонена. Отцу пациентки пришлось заплатить 3 тыс. фунтов стерлингов за проведение химиотерапии в частной клинике, но через 2 дня женщина умерла.
Джастин Стеббинг – профессор Имперского колледжа в Лондоне, редактор журнала Oncogene (издательство Springer Nature), частнопрактикующий онколог. Автор сотен статей в рецензируемых журналах, включая The Lancet, The New England Journal of Medicine, Blood, Journal of Clinical Oncology, Annals of Internal Medicine. Среди его научных интересов – поиск новых терапевтических мишеней для лечения пациентов с солидными злокачественными новообразованиями, внедрение терапевтических подходов, основанных на определении биомаркеров, циркулирующих опухолевых клеток и внеклеточной ДНК.
Национальный институт медицинских исследований присвоил Джастину Стеббингу звание профессора за его деятельность, направленную на преодоление разрыва между фундаментальной наукой (клеточной биологией) и клинической практикой. В 2016 году он был избран членом Американского общества клинических исследований.
В обвинениях подчеркивают, что профессор Стеббинг не консультировался с коллегами, единолично принимал решения о тактике лечения пациентов вопреки тем условиям, на которых он должен был работать. Эти условия предполагали обязательное получение разрешения двух руководителей на изменение тактики лечения пациентов, которых он консультировал. Однако врач неправомерно назначил химиотерапию пациенту в частной больнице принцессы Грейс в Лондоне после того, как на это лечение наложили вето его руководители.
Адвокат профессора Стеббинга Мэри О’Рурк, отстаивавшая его право использовать клиническое мышление, признала, что из 12 пациентов все, кроме одного, умерли в течение месяца после начала лечения. Шэрон Битти, адвокат от Генерального медицинского совета, утверждала, что профессор Стеббинг лечил людей, когда это было бесполезно, и не учитывал их право на достойный уход в конце жизни.
Как минимум некоторые родственники пациентов Стеббинга, которых допрашивали в рамках работы трибунала, утверждали, что хотели «испробовать все методы». Некоторые из них в своих выступлениях на заседаниях трибунала отмечали, что пациенты и они сами доверяли назначениям врача и были рады, что он «сделал все, что можно было сделать».
Трибунал не принял утверждения профессора Стеббинга и его свидетелей-экспертов профессора Кароля Сикоры и доктора Ника Плоумана о том, что Генеральный медицинский совет пристрастно отбирал случаи наиболее неудачного лечения и игнорировал тысячи других, которые были успешными. Было отмечено, что жалобы и обращения поступали в Генеральный медицинский совет из различных источников, в том числе от семей пациентов, врачей, адвокатов, анонимов и генерального директора частной больницы London Clinic.
Председатель трибунала Хассан Хан также указал на «проблемы с достоверностью» показаний профессора Стеббинга, назвав некоторые его ответы во время перекрестного допроса «невероятными», «непоследовательными» и «совершенно неубедительными». Он также назвал профессора Сикору и доктора Плоумана не заслуживающими доверия свидетелями, поскольку они явно пытались защитить Стеббинга и не были беспристрастными.
Санкции, наложенные трибуналом, заключались в следующем. Профессор Стеббинг уже был обязан получать одобрение Генерального медицинского совета перед началом работы в должности или в учреждении, не относящихся к Национальной службе здравоохранения. Ему запрещено проводить лечение пациентов с онкологическими заболеваниями, которое не одобрено его коллегами из многопрофильной команды. Кроме того, онколог теперь не должен назначать препараты для лечения рака по не зарегистрированным в Великобритании показаниям.
Практикующие в Великобритании врачи должны пройти регистрацию в реестре Генерального медицинского совета и получить лицензию. Эта организация составила руководства по этике, которые определяют требования к врачам. Серьезное или многократное несоблюдение их положений, которое создает угрозу безопасности пациентов или риск утраты доверия общества к врачам, может повлечь лишение лицензии.
Одно из этих руководств – «Надлежащая медицинская практика». Оно устанавливает обязанности врача в четырех сферах: профессиональная компетентность, безопасность и качество медицинской помощи, поддержание партнерских отношений и работы в команде (как с пациентом, так и с коллегами в интересах пациента), сохранение доверительных отношений с пациентом. Среди требований к врачам:
Вы должны адекватно оценивать состояние пациента, учитывая его историю болезни (симптомы и психологические, духовные, социальные и культурные факторы), его взгляды и ценности (п. 15).
При оказании медицинской помощи Вы должны назначать лечение только в том случае, когда владеете достаточно полной информацией о состоянии здоровья пациента и убеждены, что лечение отвечает потребностям пациента. Также Вы должны консультироваться с коллегами, когда это необходимо (п. 16).
«Лечение и уход в конце жизни: надлежащая практика принятия решений» – еще одно руководство, которое имеет непосредственное отношение к обсуждаемой здесь проблеме. Как правило, наиболее сложны в этой области решения об отмене лечения или о том, следует ли начинать лечение, которое потенциально может продлить жизнь пациента. Оценить соотношение риска и пользы определенного метода лечения для конкретного пациента может быть непросто. В некоторых случаях лечение может лишь продлить процесс умирания или причинить пациенту страдания.
В Великобритании получение добровольного информированного согласия является необходимым условием вступления клинициста в контакт с пациентом и оказания ему медицинской помощи. Свобода пациента выбирать медицинское вмешательство и отказываться от него – ключевой компонент его взаимодействия с врачом. Право принимать такие решения основано на информации, которую пациент получает в ходе медицинской консультации.
При этом в Великобритании допускаются и исключения, когда врачу не требуется согласия пациента на вмешательство или когда врач не передает ему медицинскую информацию полностью. Это истинные чрезвычайные ситуации (например, когда пациент находится без сознания) и случаи, когда врач решает применить так называемую терапевтическую привилегию. Под последним понимают право врача скрыть информацию от пациента, когда есть опасения, что раскрытие информации может нанести ему немедленный и серьезный вред (например, в связи с тем, что пациент страдает от тяжелой формы депрессии). В таких случаях терапевтическая привилегия будет служить защитой в суде от обвинений в причинении вреда и халатности. Однако если врачи намерены ссылаться на эту концепцию, они должны быть готовы обосновать свое решение, а сделать это в настоящее время крайне сложно. Кроме того, патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента уже устарела. И хотя когда-то она была единственной, а врачи довольно часто считали себя вправе скрыть плохие новости от пациентов «из лучших побуждений», в настоящее время это считается нарушением права пациента на свободу выбора.
В России вопросы врачебной этики регулирует Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Он предписывает медицинским работникам осуществлять деятельность в соответствии с законами, принципами медицинской этики и деонтологии. Подробно эти принципы изложены в Кодексе профессиональной этики врача Российской Федерации. Однако, несмотря на императивные формулировки кодекса («положения обязательны», «врач должен»), он не является нормативным правовым актом, а значит, не может устанавливать обязательные правила поведения, нарушение которых влечет юридическую ответственность.
В российской практике можно обнаружить приблизительные параллели с историей Джастина Стеббинга. Например, в октябре 2021 год суд удовлетворил иск онкологического пациента к клинике «Медицина 24/7». Экспертиза установила, что показаний для операции, которую ему провели, не было: опухоль была неоперабельной. Стоимость услуги составила более 700 тыс. рублей.
Тем не менее иногда в судебной практике этот кодекс рассматривают как документ, обязательный для соблюдения (например, апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 22.03.2016 № 33-5660/2016).
Ряд положений кодекса касается информирования пациентов о состоянии их здоровья:
Объективная информация о состоянии здоровья пациента дается доброжелательно; план медицинских действий разъясняется в доступной форме, включая преимущества и недостатки существующих методов обследования и лечения, не скрывая возможных осложнений и неблагоприятного исхода (ст. 30 Кодекса).
Взаимоотношения врача и пациента должны строиться на партнерской основе и принципах информационной открытости. Врач должен в доступной форме информировать пациента о состоянии его здоровья, возможных изменениях, методах лечения, включая те, с которыми связана определенная доля риска или неуверенность в результате. Врач должен убедиться в том, что пациент удовлетворен полученной информацией (ст. 32 Кодекса).
Вне зависимости от того, какую юридическую силу имеет Кодекс профессиональной этики врача, необходимость соблюдения принципов медицинской этики и деонтологии заложена в самом федеральном законе № 323-ФЗ и, соответственно, нарушение таких принципов недопустимо.
«Законы Великобритании, безусловно, суровы и беспристрастны, и, несмотря на все звания и известность, доктор Стеббинг понес, казалось бы, суровое наказание. Однако Стеббинга не лишили свободы, работы, не вызвали в Следственный комитет на допрос и даже не посадили в СИЗО, – сравнивает реалии двух стран Полина Габай. – В условиях современной российской действительности о всего лишь запрете назначать препараты офф-лейбл и лечить без одобрения коллег можно только мечтать. С большой долей вероятности российский “Стеббинг” зашагал бы по этапу по статье 238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности). Не исключена и 159-я статья УК РФ (мошенничество) и даже 109-я статья УК (причинение смерти по неосторожности). Диапазон вменения широк, как вся Россия, а мастерство привлечения врачей к уголовной ответственности оттачивается спецотделами все последние годы. К большому сожалению, в России отсутствуют механизмы приостановления действия сертификата специалиста, установления наставничества, направления на профпереподготовку или повышение квалификации. Подобного рода цивилизованные способы профилактики врачебных ошибок, по всей видимости, чужды нашей полуевропейской родине. Так же как и признанный в развитых странах способ компенсации вреда пациентам – страхование профессиональной ответственности. Нет у нас и своего генерального медицинского совета – решение профессиональных вопросов и оценка врачебных компетенций отданы фактически в руки суда, надзора и следствия. А роль профессионального сообщества сведена к молчаливому принятию и безропотному исполнению решений госорганов».
Случай профессора Джастина Стеббинга – пример нарушения баланса между требованиями клинических рекомендаций и клиническим мышлением. Его усугубило пренебрежение онколога командной работой и скрупулезным ведением документации. Подход, противоположный этому, описал сам Стеббинг в своем интервью. Он подчеркивал, что индивидуальный подход к каждому пациенту необходим, но и указывал на важность междисциплинарного подхода, «когда решения принимаются совместно патоморфологами, радиологами, хирургами, а также специалистами, работающими с медикаментозными средствами лечения».
