Вакцинация от COVID-19 онкологических и гематологических пациентов

Недавно член правления фонда AdVita Елена Грачева провела прямой эфир в инстаграме с врачом-инфекционистом ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова Оксаной Станевич. Мы говорили про вакцинацию от COVID-19, в частности — онкологических и гематологических пациентов, и, конечно же, отвечали на вопросы подписчиков. Как и обещали, подготовили подробный конспект эфира!

Зачем нужно прививаться от COVID-19?

Во-первых, распространение вируса сейчас таково, что шансов не заразиться ни у кого не осталось. Поэтому выбор стоит между прививкой и болезнью, а болезнь несопоставимо опаснее. Во-вторых, вакцинация создает иммунную прослойку, которая снижает скорость и интенсивность распространения вируса. Без массовой вакцинации пандемия может длиться десятилетиями, и вирус будет продолжать мутировать и становиться все агрессивнее и агрессивнее. С массовой вакцинацией пандемия может быть приостановлена в течение нескольких месяцев. Да, иногда вирус способен пробивать иммунную защиту привитых (ни одна вакцина не обладает 100% эффективностью), но привитые в подавляющем большинстве болеют гораздо легче, чем не привитые, и практически не попадают в реанимации. Это отлично видно по данным тех стран, которым удалось привить значимый процент населения: даже когда появился более заразный штамм дельта и кривая заболеваемости везде поползла вверх, число госпитализаций и смертей в этих странах было и остается очень маленьким.

Зачем нужно прививаться от COVID-19 онкологическим, гематологическим и другим иммунокомпрометированным пациентам?

По двум причинам. Первая – риск тяжелого течения болезни у таких пациентов гораздо выше, чем у здоровых, и прививка дает реальную возможность снизить этот риск. Вторая – иммунокомпрометированные пациенты способны задерживать вирус в организме настолько долго, что мы сейчас можем говорить о хроническом течении COVID-19, и это огромная проблема и для самих пациентов и членов их семей, и для популяции в целом. Есть первые наблюдения по хроническому течению и в России (например, в НИИ гриппа), также подобные случаи недавно обсуждались на форуме EBMT (Европейской ассоциации трансплантации костного мозга). Данных достаточно, чтобы говорить о высоком риске хронического течения COVID-19 для непривитых онкологических и гематологических больных. Заразившись, пациенты могут задерживать вирус от нескольких недель до полугода, и все это время вирус не только жизнеспособен, но и активно мутирует. Таким образом, лечение основного заболевания может быть приостановлено на месяцы, что в результате может привести к необратимым последствиям. Кроме того, такой мутировавший вирус опасен не только для самого пациента – он опасен и для его членов семьи, и для популяции как таковой. Во всех российских и мировых гайдлайнах прививать онкологических и гематологических пациентов рекомендуется обязательно, в идеале – до начала терапии.

Почему многие противники прививок настаивают на том, что во время эпидемии прививки делать нельзя?

Это верно для некоторых инфекций, но для подавляющего большинства инфекций – нет. В частности, для COVID-19 это неверное утверждение. Почему при некоторых инфекциях может произойти так называемое антителозависимое усиление инфекции (АЗУИ)? Потому что вакцины против них стимулирует иной Т-клеточный ответ, нежели чем при прямом заболевании. Попробуем пояснить. Т-лимфоциты – это клетки, которые отвечают за клеточный иммунитет и за стимуляцию B-лимфоцитов (которые, в свою очередь, отвечают за выработку антител). Т-клеточный ответ бывает 2 типов: Т-хелперы 1 и 2 типов (Th1, Th2). Для ряда инфекционных агентов стимуляция Th1-типа иммунитета приводила к выработке специальных хемокинов (или цитокинов), которые, в свою очередь, стимулировали вовлечение в иммунный ответ других клеток, например, эозинофилов. В результате по всему организму формировались летучие эозинфильные «скопления» (или инфильтраты), которые вызывали в том числе так называемую эозинофильную пневмонию. Этот эффект был замечен во время ранних фаз клинических исследований по вакцинации от вируса лихорадки Денге в Азиатско-Тихоокеанском регионе: если старшие дети действительно получали защиту, у маленьких детей наблюдалось вакциноиндуцированное усиление инфекции с тяжелым течением. Похожий эффект был замечен для живой вакцины от желтой лихорадки.

Для предшественников SARS-CoV-2, двух возбудителей коронавирусных инфекций SARS-CoV-1 и MERS-CoV, также разрабатывались вакцины. В процессе экспериментов на животных были эпизоды антителозависимого усиления инфекции. Но ни на человекообразных обезьянах, ни на людях этого эффекта не наблюдалось. Для нынешней коронавирусной инфекции, COVID-19, этот процесс вообще не зафиксирован ни разу: ни на животных, ни на человекообразных обезьянах, ни у людей в клинических исследованиях первых трех фазах по всему миру. На данный момент вакцинация во всех странах мира идет именно на фоне пандемии, суммарно введено более полутора миллиардов доз разных вакцин, речь идет о сотнях миллионов полностью вакцинированных людей. Антителозависимое усиление инфекции по-прежнему не фиксируется нигде. Так что аргумент «во время эпидемии не прививают» в данном случае не работает.

Может ли бессимптомный носитель после вакцинации заболеть в тяжелой форме?

Нет, так как для COVID-19 доказано, что ни одна вакцина не усиливает течение инфекции.

Все вакцины разработаны против уханьского штамма, но вирус постоянно мутирует. Имеет ли смысл прививаться, если все разработчики вакцин говорят о снижении их эффективности?

Безусловно, имеет, так как все вакцины продемонстрировали достаточную эффективность и против новых штаммов тоже. Заголовки статей «Вакцина такая-то продемонстрировала снижение эффективности против дельта-штамма в три раза» свидетельствуют только о том, что журналисты либо не разобрались, либо сознательно сделали заголовок более кликабельным. На самом деле речь, как правило, идет о снижении активности сывороток – и это совсем не то, что снижение эффективности вакцины!

Что такое активность сыворотки? Берется клеточная культура, к ней добавляется вирус (живой или сконструированный), а потом добавляется сыворотка переболевших или вакцинированных и исследуется, как антитела справляются с этим вирусом. Потом сыворотку разбавляют и смотрят, справляется ли то количество антител, которое осталось. Потом еще раз разбавляют – и так далее. В результате фиксируют максимальное количество раз, когда можно сыворотку разбавить, а она все еще будет работать – то есть предотвращать заражение большей части клеток. Естественно, чем большее количество раз мы можем разбавить сыворотку, а она при этом останется работающей, тем эффективнее считается вакцина. В открытых данных имеется информация, что сыворотку вакцинированных мРНК вакцинами против уханьского штамма разбавляли тысячу раз, и она продолжала работать. А вот против дельты нужна была концентрация в пять раз большая, чем для уханьского штамма: то есть необходимо меньшее разбавление сыворотки, чтобы она работала (условно, в двести раз). Открытых данных по Спутнику пока нет, есть только интервью разработчиков, в которых они говорят о снижении активности сывороток против дельты после прививки Спутником в 2,6 раза – если это правда, то эффективность Спутника против новых штаммов оказывается почти в два раза выше, чем у мРНК вакцин! Но тут хотелось бы нормальных публикаций в рецензируемых изданиях, а не интервью. Так или иначе, по кривым заболеваемости и смертности в тех странах, которые успели провести вакцинацию значимого количества населения (Израиль, США, Великобритания) мы видим, что при появлении варианта дельта кривая заболеваемости снова поползла вверх, но кривые, отражающие процент тяжелого течения и смертности, практически не изменились. Это значит, что вакцины продолжают хорошо работать и спасают от смерти.

Какие вакцины от COVID-19 присутствуют на российском рынке и в чем их особенности?

Сейчас в гражданский оборот введены три вакцины: Спутник-V (или ГамКовидВак), ЭпиВакКорона (или AURORA-CoV) и КовиВак, у которого пока нет товарного наименования.

Что такое вирусный вектор, на котором создан Спутник-V?

Вирусные векторы молекулярные биологи разрабатывают с 1970-х годов. У природных вирусов есть специальные молекулы для того, чтобы вирус мог проникать внутрь клетки. Эту способность вирусов начали использовать в медицине для разработки лекарств и вакцин на основе генной инженерии, когда нужно доставить внутрь клетки цитотоксическое вещество или ген, который включает механизм смерти клетки (если речь идет об опухолевой клетке) или кусочек нужного болезнетворного вируса (если речь идет о вакцине). Все вирусы, которые используются в качестве такого транспортного средства, модифицированы, чтобы не иметь возможность размножаться в организме (как правило, у них удалена часть вирусного генома). Для разработки лекарственных препаратов и вакцин используются обезвреженные ретровирусы, аденовирусы, лентивирусы и некоторые другие, с которыми мы давно знакомы по сезонным ОРВИ. Препараты, основанные на этой технологии, разработаны в основном для лечения гемофилии и рака – например, препараты Гендицин и Адвексин. Инновационная технология лечения рака на основе CAR-T-клеток также использует в качестве доставки CAR-T обезвреженные аденовирусы и лентивирусы. В настоящий момент векторные технологии невероятно распространены: ведется около двух с половиной сотен исследований, в которых аденовирусы используются в качестве транспортного средства, не говоря уже о готовых лекарствах и технологиях, которые вовсю используются в лечебной практике. Так что ничего неизвестного и опасного такой обезвреженный вирус в себе не таит.

Как устроен Спутник-V?

Спутник-V– это вакцина на основе двух аденовирусных векторов. Первая прививка использует в качестве транспортного средства аденовектор 26-го типа, с которым мы встречаемся в рамках сезонных ОРВИ реже, поэтому ответ на него более выраженный, особенно у молодых. Вторая прививка устроена на основе вектора 5-го типа, который в сезонных ОРВИ встречается чаще, скорее всего, наш организм с ним знаком, и поэтому он используется для усиления действия первой дозы и более безобиден с точки зрения гриппоподобного синдрома, который возникает после введения. Аденовирус доставляет в клетку кусочек спайк-белка коронавируса – того белка, которым коронавирус цепляется за клетку человека, чтобы проникнуть внутрь. Прививка – это имитация одного цикла инфекции. Аденовирус проникает внутрь клетки, из него вываливается ген спайк-белок коронавируса, который он туда притащил – то есть своего рода инструкция по производству спайк-белка коронавируса. Белок синтезируется в клетке по этой инструкции, попадает на поверхность клетки, зараженной этим «гонцом», и дальше иммунитет воспринимает эти клетки как зараженные коронавирусом. Хотя на самом деле заражения не происходит, так как вируса в клетке нет, только один из его белков. Но этого достаточно, чтобы организм распознал чужака и начал вырабатывать антитела и В-клетки памяти, то бишь среагировал на прививку как на реальный случай заражения. Но самого заражения нет и быть не может, потому что в составе вакцины нет ни одного дееспособного целого вируса – ни живого, ни полуживого, ни даже убитого, только их кусочки.

Что такое убитые вакцины и как работает КовиВак?

Убитые, или инактивированные вакцины изготовляют из вирусного материала: выращивают живой вирус, а потом убивают. Это одна из самых старых технологий производства вакцин, хотя там тоже уже появились разные модификации технологий. Так называемые цельновирионные вакцины содержат целый вирус, а не отдельные его фрагменты. Убитый вирус не способен проникнуть в клетку. Он просто циркулирует в пространстве организма и воспринимается иммунитетом не как инфекция, а как вторжение чужеродного агента. На это вторжение организм тоже реагирует, но приходится искусственно усиливать эту реакцию за счет адъюванта.

КовиВак – цельновирионная инактивированная (или убитая) вакцина. Вирус для вакцины КовиВак был выделен у больного, проходившего лечение в филиале ГКБ№40 в Москве (Коммунарке). Инактивирован с помощью химического реагента бета-пропиолактона. На данный момент исследования третьей фазы не закончены, поэтому об эффективности КовиВака мы судить пока не можем. В Китае и в Индии также есть разработки цельновирионных инактивированных вакцин, их активность против уханьского штамма оценивается в 60-80%.

Что такое пептидные вакцины и как работает ЭпиВакКорона?

Разработка пептидных вакцин началась примерно в 80-х годах XX века. Пептидными они называются потому, что для иммунизации используют искусственно синтезированные короткие фрагменты (эпитопы) вирусных белков – пептиды. Они точно так же не могут проникнуть в клетку, как и убитые вакцины, и иммунная система точно так же реагирует на нее не как на заболевание, но как на вторжение чужеродного объекта. Для ЭпиВакКороны были выбраны такие фрагменты (эпитопы) вирусного белка, которые наименее подвержены изменениям. Но формируется ли на этих эпитопах иммунный ответ, мы сможем узнать только после публикации результатов третьей фазы исследований.

Как выбирать вакцину из трех имеющихся на российском рынке?

Пока развернутые данные по третьей фазе в независимом рецензируемом издании опубликованы только по Спутнику. Кроме того, эффективность и безопасность Спутника подтверждаются исследованиями, проведенными в Аргентине, Венесуэле и Объединенных Арабских Эмиратах. По другим вакцинам данные по эффективности и безопасности, подтвержденные в третьей фазе клинических исследований, не опубликованы. Таким образом, в настоящий момент рекомендовать можем только Спутник.

Безопасны ли прививки для онкологических и гематологических больных?

Безопасность вакцинации у онкологических и онкогематологических пациентов сопоставима с таковой у здоровой популяции за исключением тех, кто получил трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток и имеет реакцию «трансплантат против хозяина» III-IV стадий, и существует угроза отторжения трансплантата. Если РТПХ I и II стадии и угрозы отторжения трансплантата нет, то вакцинация от COVID-19 целесообразна и настоятельно рекомендуется. В рекомендациях EBMT (Европейская ассоциация трансплантации костного мозга) Спутник-V указан уже с весны 2021.

Многие пациенты высказывают страх перед рецидивом, который якобы может спровоцировать прививка, но в большинстве стран онкологических и гематологических пациентов, как группы риска, прививали в первую очередь, и уже накопилось довольно много данных по самым разным нозологиям и странам. Увеличения частоты рецидивов не наблюдается.

Эффективны ли прививки для онкологических и гематологических больных?

Это более сложный вопрос.У пациентов, которые получают иммуносупрессивную терапию, могут быть проблемы с выработкой антител. Поэтому в рекомендациях как международных, так и российских содержится рекомендация завершить цикл вакцинации до начала терапии, чтобы добиться максимального иммунного ответа. Если откладывать лечение невозможно, крайне желательно сделать введение хотя бы одной дозы до начала лечения. В этом случае вероятность выработки устойчивого ответа и нейтрализующих антител будет выше. Но даже если вакцинацию приходится делать на фоне химиотерапии, все равно прививки нужно сделать, так как она стимулирует не только выработку антител, но и клеточный иммунитет (особенно мРНК и аденовирусные вакцины). Кроме того, очень важно, чтобы привились члены семьи пациента – так они снизят риск передачи ему инфекции.

Для каких пациентов эффективность вакцинации будет наиболее снижена?

Для тех, кто получает анти-В-клеточную терапию – например, Ритуксимаб или его аналоги. Возможно, для таких пациентов есть возможность сделать прививку между введениями, идеально начать вакцинацию за 43 дня до начала следующего курса. Но если это невозможно, хорошо бы иметь хотя бы две недели перед началом терапии. Значимо снижают ответ на вакцину Микофенолата мофетил (Селлсепт) и Азатиоприн, но это препараты постоянного приема, поэтому сделать прививку между введениями не получится. Тем не менее, прививаться все равно нужно, так как не самая лучшая защита лучше никакой.

Если пациент получает те или иные препараты, каковы рекомендации для прививки?

• Для пациентов, получающих ингибиторы тирозинкиназ (иматиниб, дазатиниб, нилотиниб, вемурафениб, ибрутиниб, лапатиниб, сорафениб, сунитиниб, фостаматиниб, цердулатиниб и др.): противопоказаний к прививке нет. Высока вероятность того, что эффективность прививки будет снижена, но определенный уровень защиты все равно будет создан. Существуют исследования, доказывающие, что на ингибиторах тирозинкиназ можно прививаться даже живыми вакцинами – от кори и краснухи.
  

• Для пациентов, получающих онкоиммунологические препараты – ниволумаб или пембролизумаб: высока вероятность того, что эффективность прививки будет снижена, поэтому, если есть возможность, делать прививку нужно между введениями, в любом случае не сразу после введения.

• Для пациентов, получающих циклоспорин: циклоспорин – иммунодепрессант, селективно действующий на Т-лимфоциты, B-клеточный ответ не должен пострадать, антитела должны быть.

• Для пациентов, получающих такролимус, сиролимус и другие иммуносупрессивные препараты: Если нет РТПХ III – IV стадии, прививаться можно и нужно, но эффективность прививки, скорее всего, будет снижена.

Если у пациентов есть осложнения на фоне лечения, можно ли прививаться?

• Для пациентов со сниженными показателями крови: Прививаться можно и нужно, но эффективность может оказаться сниженной. Если цитопения кратковременная, лучше дождаться ее купирования. Если цитопения не глубокая и присутствует на фоне терапии хронического заболевания постоянно, то прививаться в обычном порядке.
  

• Для пациентов с неврологическими осложнениями – например, эпилепсией и т.д., в том числе пациентов с опухолями мозга. Для прививки лучше выбирать поликлинику при многопрофильном стационаре, чтобы быть спокойнее на случай возникновения эпилептического приступа, а также держать связь с врачом, если известно, что приступ может возникнуть на фоне лихорадки (нежелательное явление, способное развиться в первые трое суток после введения вакцины).

• Для пациентов с постлучевыми осложнениями: Ни постлучевой цистит, ни постлучевой некроз кишечника и т.д. не являются противопоказаниями, если нет острого состояния или лихорадки. Если есть острое постлучевое воспаление, его следует сначала купировать, потом прививаться. При хроническом течении опасности нет: вакцина и антитела после вакцины не усиливают некроз.

Можно ли прививаться пациентам после трансплантации костного мозга?

Если нет РТПХ III – IV стадии и активного опухолевого процесса, требующего усиленной иммуносупрессивной терапии – можно и нужно.

Можно ли прививаться пациентам, страдающим апластической анемией?

При полной или субтотальной аплазии костного мозга эффективность прививки будет значимо снижена, и целесообразность вакцинации должен оценить прежде всего лечащий доктор. При анемии без аплазии элементов белой крови вакцинация возможна и должна дать ответ.

Если ребенок лечится от рака, можно ли его как-то защитить от COVID-19?

К сожалению, для детей клинических исследований пока даже не начинали, только для подростков. Если ребенок заболеет, может быть использована антиковидная плазма. Сейчас появились исследования по эффективности пассивной иммунизации гипериммунной плазмой, но пока слишком мало данных для того, чтобы это рекомендовать.

Есть ли уже какие-то наблюдения, как чувствует себя привитые онкологические пациенты?

Да, есть. Никаких специфических осложнений после вакцинации у онкологических и гематологических пациентов не наблюдается – точно так же, как у здоровых людей, были отмечены гриппоподобный синдром, повышение температуры и ломота в течение от одних до трех суток.

Зачем прививаться переболевшим?

Когда мы болеем, антитела в организме образуются ко всем белкам вируса. Прививка значимо увеличивает количество так называемых нейтрализующих антител – тех, которые препятствуют проникновению вируса в клетку. И даже если вирусу в конце концов удается пробить иммунную защиту и проникнуть в клетку, у организма есть время развернуть иммунный ответ и встретить его во всеоружии.

Прививаться ли переболевшим онкологическим пациентам?

Так как иммунитет пациентов на химиотерапии снижается, возможность заболеть повторно повышается даже на фоне приличного титра антител. Поэтому усилить иммунный ответ после болезни необходимо, и онкологическим пациентам после болезни прививка нужна больше, чем здоровым. На форуме EBMT докладывалось исследование, из которого следовало: если привить пациента после инфекции, то у него происходит усиление не только антител в крови, но и антител в дыхательных путях. Т.е. антитела циркулируют не только в крови, но и попадают туда, где есть орган-мишень, и препятствуют связыванию вируса прямо там.

Через какой период времени после болезни нужно прививаться?

Дальнобойность иммунитета после новой коронавирусной инфекции для здоровых оценивается от полугода до года, но для онкологических и онкогематологических пациентов это могут быть гораздо меньшие сроки, особенно если они заболели во время иммуносупрессивной терапии. Если болезнь протекала легко, вакцинацию уже можно планировать примерно через месяц после выздоровления, если болели тяжело – через два.

Нужно ли делать анализ на антитела перед прививкой?

Нет, не нужно. Этот анализ для показаний к вакцинации мало информативен, так как не показывает количество нейтрализующих антител – тех, которые препятствуют вирусу проникать в клетку. Он показывает только общее количество антител. Корреляция уровня нейтрализующих антител с общим уровнем антител, безусловно, есть и чем больше антител по системе Abbot, тем лучше, но точных пропорций вам этот анализ не скажет, и гоняться за неким золотым стандартом совершенно не нужно. Нигде в мире анализ на антитела перед прививкой не делают, это исключительно российская мода.

Какие показания являются медотводом от прививки?

На данный момент медицинских отводов от прививки против COVID-19 несколько:

• возраст до 18 лет (вакцины для подростков сейчас только проходят клинические исследования, а для детей еще не начинались),

• отторжение трансплантата/реакция «трансплантат против хозяина» III-IV степени,

• аллергия на компоненты вакцины – если был отек Квинке на первую прививку, вторую уже не проводят,

• активно протекающий инфекционный/воспалительный процесс,

• терапия ритуксимабом, алемтузумабом и антитимоцитарными глобулинами.

По результатам исследований прививки беременным и кормящим женщинам разрешены и рекомендованы. Хронические заболевания, в том числе аутоиммунные, не являются основанием для отвода от прививки – напротив, эти группы пациентов должны прививаться в первую очередь, так как они в группе риска по тяжелому течению заболевания. Проведенные исследования, а также наблюдения привившихся по всему миру убедительно доказывают, что рецидивов или усиления течения основного заболевания на фоне прививки не происходит. Что касается аллергических реакций на компоненты вакцины, то при производстве аденовекторных и мРНК вакцин не используются куриные эмбрионы, яичные белки и дрожжи – самые распространенные «вакцинные» аллергены. В любом случае вам следует в течение получаса оставаться около кабинета врача, чтобы тот смог купировать аллергические реакции, если они у вас все же появятся.

Почему во всех странах мира онкологических, онкогематологических и других иммунокомпрометированных пациентов прививают в первую очередь как группы риска, а в России этим пациентам обычно дают отводы от прививок?

Научного ответа на этот вопрос не существует. В принципе, пациенты имеют полное право транслировать различные страхи, они не специалисты и разобраться в научных публикациях не могут. Почему специалисты не умеют работать с научными данными, которых сейчас достаточно, чтобы убедиться в необходимости вакцинировать прежде всего группы риска, непонятно. Проблема еще и в том, что наших врачей не учат принимать решение вместе с пациентом, помогая ему оценить риски на основе достоверной информации.

Онкологические, гематологические, аутоиммунные пациенты находятся в группе риска по тромбозам. Стоит ли им особо опасаться тромбозов после вакцинации?

Важно понимать, что тромбоз, который возникает после вакцинации, – это совершенно особенный тромбоз. Он похож на тромбоз, который иногда возникает при лечении гепарином: на фоне введения гепарина индуцируются аутоиммунные антитела к тромбоцитам. Наличие в анамнезе истории, когда на введение гепарина развилось снижение тромбоцитов и впоследствии случился тромбоз, можно считать фактором риска, однако это совершенно не значит, что что-то подобное случится и после вакцинации. Это как если у вас аллергия на яичный белок, из этого не следует, что у вас будет аллергия на рыбу, хотя может указывать на повышенный риск аллергий в принципе.

На ресурсе UpToDate (одна из наиболее используемых в мире систем поддержки принятия медицинских решений, ориентированная на использование в повседневной практике медицинских работников) указано, что вычислить факторы риска и проверить их для себя нельзя. Даже наличие тромбозов в прошлом и тромбофлебиты не являются факторами риска этого осложнения после вакцинации: это совершенно другие тромбозы, образующиеся совершенно по другому механизму. Кроме того, они возникают крайне редко: для векторной вакцины ChadOx1 от АстраЗенека это 4 случая на 1 миллион привитых. Этот тромбоз успешно лечится антикоагулянтной терапией и внутривенным введением человеческого иммуноглобулина.

Есть ли какие-то симптомы, на которые человек должен обратить внимание, если он боится тромбоза?

Это может быть боль в любой конечности – это не ситуация, когда болят все мышцы и/или рука в месте укола, а когда конкретная конечность болит заметно больше, чем остальные. А также острая боль в животе, которая внезапно появилась, нарушение дыхания, появление кашля с прожилками крови. Если вы наблюдаете любой из этих симптомов, вам нужно обратиться к врачу.

Мы ничего не знаем про отдаленные последствия вакцинации. Что будет потом со всеми нами, ведь никто не может дать никаких гарантий?

Массовая вакцинация всей популяции – явление достаточно давнее, начало ее отстоит от нас лет 60 (а вакцинированию как таковому и вовсе две с половиной сотни лет). Есть очень большой период наблюдения за вакцинами с тех пор, как их ввели в широкий оборот: прежде всего от полиомиелита, кори, краснухи, паротита, и гепатита В, коклюша, дифтерии и столбняка.

Несколько поколений водит своих детей прививаться, охват детей прививками во многих странах держится выше 90%, и мы видим, что никакого всплеска онкологических или аутоиммунных заболеваний, а также бесплодия у привитых по сравнению с непривитыми нет. Более того, некоторые вакцины снижают вероятность появления онкологического заболевания: вакцина от гепатита B предотвращает развитие гепатоцеллюлярной карциномы печени, а вакцина от вируса папилломы человека предотвращает развитие рака шейки матки и некоторых других раков, которые поражают и мужчин тоже. Кроме того, национальные календари прививок в разных странах разные – но мы не видим, чтобы введение той или иной вакцины в национальный календарь давала бы рост каких-то заболеваний в одной стране по сравнению с другим странами. Во многих странах, эндемичных для опасных инфекций, постоянно проводится массовая вакцинация от этих инфекций, и все путешественники или командировочные обязаны сделать прививки. Этой практике также много десятилетий. В сети любят ссылаться на вспышку полиомиелита на заре вакцинации, но это хорошо расследованный случай: вспышка была связана с тем, что при производстве вакцины были допущены ошибки и в вакцины попало много живых вирусов. При современных технологиях это невозможно.

Но ведь многие нынешние вакцины от COVID-19 достаточно новые по своим технологиям: и мРНК, и векторные, и пептидные вакцины – результат генной инженерии. У нас нет десятилетий наблюдений за привитыми подобными вакцинами – как мы можем говорить об отсутствии отдаленных последствий?

Одной из первых вакцин, основанных на генной модификации рекомбинантной ДНК, стала вакцина от гепатита B, которая применяется с конца 1980-х годов и с тех пор существует во многих вариантах (все они генно-инженерные). Так что с генно-инженерными вакцинами мы имеем дело уже четыре десятка лет. Бояться их совершенно не нужно, напротив: именно генная инженерия сделала вакцины максимально эффективными, сконцентрировав усилия иммунитета на нейтрализации самых опасных белков вируса, и безопасными, лишив вирус возможности размножаться в нашем организме (аденовектора), или вообще заставив нарабатывать патогенный белок не в вирусе, а в клетках совершенно иного организма (дрожжи – для вакцины от гепатита В). Кроме того, сам процесс иммунизации генно-инженерными векторными вакцинами максимально похож на естественный процесс заражения и естественный ответ организма.

Многим онкологическим и гематологическим пациентам сейчас предлагают дополнительную вакцинацию от пневмококка. Прививаться или нет?

Прививаться обязательно. Здесь главный принцип тот же, что и с вакцинацией от COVID-19: вакцинация должна проводиться в надлежащие сроки до лечения, если это возможно, по протоколу это одно введение Превенара и два – Пневмовакса с разницей во времени. Более того: после аллогенной трансплантации костного мозга некоторым пациентам повторно могут потребоваться все базовые прививки: коклюш–дифтерия-столбняк, гемофильная инфекция, а в некоторых случаях даже корь-краснуха-паротит. Точно так же рекомендованы сезонные прививки, если есть риски – например, от гриппа или клещевого энцефалита.

Нужно ли подстраховаться и в целях профилактики тромбозов принимать после вакцинации кроверазжижающие препараты?

Нет, ни в коем случае. Это чревато кровотечением, а кровотечение – гораздо более опасное и неуправляемое осложнение, чем тромбоз. Никому не придет в голову принимать кроворазжижающие препараты, например, просто потому, что вы курите или беременны – а ведь эти состояния создают в разы более высокие риски тромбоза, чем при вакцинации (напомним: по данным для вакцины от АстраЗенека - четыре человека на миллион привитых).

Есть контакт с заболевшим COVID, нужно ли выждать инкубационный период или можно прививаться безотносительно этого эпизода?

Зависит от того, насколько тесный был контакт. Если контакт был не очень интенсивный: вы были в маске, между вами было 1,5 метра, и вы находились в помещении мало времени (менее 2х часов) – то это можно не считать контактом. Если вы были в разных концах палаты, пациенты были в масках, и как только выявили COVID, пациента увезли, то риск минимален. Если контакт был более тесным, то привиться можно, антителозависимого усиления инфекции не будет. Но если вы все-таки успели заразиться, вакцина не успеет вас защитить. Выработка иммунного ответа после вакцинации идет 21 день, вы успеете переболеть острой фазой инфекции быстрее.

Что делать, если пациент участвует в клиническом испытании и его отводят от прививки на этом основании?

Отвод от прививки в связи с участием в клинических исследованиях не этичен, и сейчас многие спонсоры исследований и производители препаратов официально заявляют, что вакцинация испытуемых не является противопоказанием к участию в исследовании или поводом исключить пациента из исследования. Если такое требование предъявляется лечащим доктором, нужно задать вопрос напрямую производителям препарата через форму на их сайте: возможно, это противопоказание к участию в исследовании уже отменено.

Могут ли привитые стать источником инфекции?

Вследствие вакцинации — нет, не могут, так как ни одна из вакцин не содержит вирус, способный к размножению. Но, как и до вакцинации, привитый может заразиться от окружающих, и переболеть легче — даже бессимптомно. Поэтому всем членам семьи пациента необходимо соблюдать меры предосторожности: носить маски и соблюдать дистанцию в закрытых публичных пространствах, особенно в транспорте и магазинах, мыть руки и т.д.

Можно ли пациентам из группы риска вместо вакцинации организовать переливания антиковидной плазмы?

Антиковидная плазма работает около недели-двух. Вам придется переливаться каждые две недели до конца жизни, так как COVID-19 вряд ли полностью исчезнет из популяции. Так что нет, в отличие от вакцины это вариант не рабочий.

Можно ли онкологическим пациентам ограничиться одной прививкой?

Нет, нельзя. У онкологических, гематологических и пациентов с аутоиммунными заболеваниями и так снижен иммунный ответ, поэтому усиление (буст) им необходимо. Более того, сейчас рядом исследователей изучается необходимость третьего буста для ослабленных пациентов (2 дозы в рамках стандартного протокола плюс 3 доза еще одной вакцины – например, с другим составом для усиленной стимуляции антител).

Является ли противопоказанием к прививке минимальная остаточная болезнь?

Минимальная остаточная болезнь сама по себе не является противопоказанием, если не сочетается с чем-то еще, что противопоказанием является – например, терапия ритуксимабом или РТПХ III и IV степени.

Если иммуноглобулин M длительное время остается положительным, свидетельствует ли это о том, что человек является носителем вируса?

Иммуноглобулин M часто сохраняется у тех, кто переболел, в течение длительного времени, и это не значит, что человек является носителем вируса. Признаком носительства вируса является длительное время сохраняющийся положительным ПЦР-тест.

Как правильно вести себя после вакцинации?

Иммунитет после прививки Спутником формируется 42 дня: 21 день после первой дозы и 21 день после второй, на 43-й день формирование иммунного ответа считается законченным. Все это время необходимо соблюдать все правила безопасности, что и не привитым: в людных местах находиться в масках, соблюдать дистанцию и мыть руки после возвращения домой.

Если вы хотите глубже разобраться в вопросе, на сайте вы также найдете ссылки на русскоязычные и англоязычные публикации.