Ассоциация онкологических пациентов и членов их семей «Одиссея»
Медицинский навигатор для онкологических пациентов
Ассоциация «Одиссея», 2017-2021
В октябре-ноябре 2022 года отмечался внезапный всплеск интереса онкопациентов к «новому» методу лечения онкологических заболеваний – цитокиногенетической терапии. Скорее всего, это было связано с тем, что 28 октября о ней подробно рассказывали в программе «О самом главном». Конечно, передача на крупном телеканале и участие в ней именитых врачей привлекли внимание, тем более что авторы метода обещали значительное улучшение результатов лечения даже в самых трудных случаях. Мы решили разобраться, существуют ли какие-то реальные подтверждения эффективности их подхода.
Метод предлагается одной из частных клиник и, по сути, представляет собой определение уровня ряда иммунологических показателей (а именно – активности гена TNF308 и уровня фактора некроза опухоли) с последующим введением различных иммуномодуляторов. На сайте клиники указано, что основным используемым лекарством является противоопухолевый препарат тимозин альфа-1 (торговое наименование «Рефнот») – рекомбинантный фактор некроза опухолей, а сам метод имеет огромные преимущества перед стандартным лечением. В других клиниках также проводится цитокинотерапия – теми же лекарственными препаратами, но без предварительного проведения исследований.
Если верить авторам, то применение цитокиногенетической терапии приводит к следующим эффектам:
снижение риска рецидивов на 80%;
увеличение вероятности остановки роста опухоли на 60%;
повышение радикальности последующей операции;
снижение риска рецидива после операции в 3 раза.
Обычно такие утверждения подкрепляются ссылками на исследования, в ходе которых проверялись эти данные. К сожалению, на сайте ссылок на исследования с высоким уровнем доказательности (да и вообще на любые исследования) не представлено, а значит, приходится верить авторам на слово. Единственная ссылка в описании метода ведет на несуществующую страницу. Зато есть заверение авторов в том, что «поддерживая уровень ФНО (фактора некроза опухоли), мы гарантированно продлеваем жизнь». Почему дается такая гарантия, тоже неясно – в общеонкологической практике это утверждение не встречается, а каких-либо других доказательств на сайте клиники нет. При этом в независимых источниках есть данные, что высокий уровень ФНО, напротив, связан с более тяжелыми стадиями заболевания, а также с ростом и прогрессированием опухоли. В целом взаимоотношения опухоли и ФНО достаточно сложные и не совсем понятно, почему его высокий уровень в такой ситуации должен «гарантированно продлевать жизнь».
К сожалению, ничего. В клинических рекомендациях, одобренных научно-практическим советом Минздрава России и размещенных в рубрикаторе, нет упоминаний об этом методе, нет информации и о применении препарата тимозин альфа-1 при меланоме кожи, почечно-клеточном раке, раке легкого – т. е. во всех случаях, когда иммунотерапия применяется наиболее активно, цитокиногенетическая терапия не встречается.
Определенные сомнения может вызвать присутствие цитокиновой терапии в рекомендациях по раку паренхимы почки и применение интерферона при меланоме кожи. Однако нужно понимать, что это не тот вариант лечения, о котором ведется речь на сайте (и упоминалось в телевизионной программе), поскольку клинические рекомендации по данным заболеваниям содержат положения по применению интерферона альфа-2α и интерферона альфа-2b, а не тимозина альфа-1. Кроме того, и эти варианты лечения сейчас уходят в прошлое, поскольку появились намного более эффективные и современные подходы к лечению опухолей данных локализаций.
С 2022 года оказание медицинской помощи должно согласовываться* именно на клинических рекомендациях. Поэтому отсутствие цитокиногенетической терапии в клинрекомендациях (как, впрочем, и в других документах – порядках оказания медпомощи и стандартах медпомощи) позволяет говорить о том, что эта услуга находится вне правового поля.
* - В соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, утвержденными постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 №1968.
Согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются только в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) и по решению врачебной комиссии.
Зарубежные статьи о цитокиновой генетической терапии действительно существуют, причем надо сказать, что работы эти достаточно старые. Например, в журнале Natural immunity еще в 1994 году был представлен обзор, в котором метод рассматривался как перспективное направление лечения онкологических заболеваний. Но уже тогда авторы отмечали, что его клиническая эффективность весьма ограничена, а большинство исследовательских работ фокусируется на иммунологических изменениях в организме, а не на реальных клинических результатах лечения.
Если попытаться найти информацию о терапии, основанной на гене TNF308, тут ее тоже крайне мало. Качественных работ о лекарственном воздействии найти не получается, чаще встречаются исследования о том, предрасполагают ли изменения в этом гене к онкологическим заболеваниям.
Авторы метода объясняют отсутствие опыта его применения в мире и низкую популярность тем, что «10 лет – небольшой срок для внедрения препаратов в широкую практику». Однако это заявление не совсем соответствуют действительности. На самом деле эти препараты (по большей части тимозин альфа-1) используются в общемировой практике значительно дольше 10 лет. Например, еще в 2000 году было опубликовано завершенное исследование комбинированной терапии с включением химиопрепарата дакарбазина в комбинации с тимозином альфа-1 и интерфероном-альфа. То есть период изучения этих лекарств составляет уже более 20 лет, а убедительных доказательств пользы все нет. Для сравнения: за меньший период времени ингибиторы контрольных точек прошли путь от первых небольших клинических исследований II фазы до ежедневной практики и даже Нобелевской премии в 2018 году.
Справедливости ради надо упомянуть исследование, которое показало, что применение тимозина альфа-1 приводит к увеличению общей выживаемости у пациентов с гепатоцеллюлярным раком на фоне вирусного гепатита В. Но, скорее всего, это связано не с противоопухолевым эффектом препарата, а с тем, что он помогает снизить вирусную нагрузку и предотвращает дальнейшее ухудшение гепатита и развитие новых первичных опухолей печени. Кроме того, важно понимать, что это ретроспективное исследование, которое скорее является работой, генерирующей гипотезу, чем непосредственно доказывающей эффективность метода.
Если найти инструкцию к препарату тимозин альфа-1, то, действительно, в ней есть показания к его применению при онкологических заболеваниях, но их всего два: комплексная терапия с химиопрепаратами при раке молочной железы и применение в качестве иммуномодулятора при меланоме в диссеминированной стадии.
Интересен ряд нюансов:
показания неконкретные: не указана ни линия терапии, ни возможные комбинации, ни молекулярно-генетический подтип опухоли, ни в случае рака молочной железы – стадия;
в части показаний к применению инструкция не обновлялась уже 10 лет;
инструкция совершенно не совпадает с клиническими рекомендациями: положения по применению тимозина альфа-1 отсутствуют в клинических рекомендациях – как по раку молочной железы, так и по меланоме.
Получается, что, даже если исходить из этой спорной инструкции, терапия препаратом в вышеуказанной клинике проводится офф-лейбл.
Применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) в должной мере на правовом уровне не урегулировано. Клинические рекомендации могут содержать указания на использование конкретных лекарственных средств офф-лейбл, однако в стандарты медпомощи препараты, применяемые таким образом, включены быть не могут. Более того, принятый в этом году закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл у детей, окончательно подтвердил правовую неопределенность их применения у взрослых.
За проведение этого нового и малоизученного варианта лечения платить придется пациенту. Причем сумма существенная: судя по прайс-листу клиники, она варьируется от 15 до 95 тыс. рублей в месяц. Аналогичная стоимость у множества широко используемых препаратов с доказанной эффективностью, применяемых сегодня в лечении онкологических заболеваний. Для сравнения: месячный курс терапии прорывными препаратами группы CDK4/6 ингибиторов при раке молочной железы обходится примерно в ту же сумму, но надо учитывать, что эффективность этого лечения доказана в крупных рандомизированных исследованиях и входит в алгоритмы лечения практически всех онкологических сообществ.
Об опции получить это лечение бесплатно на сайте клиники ничего не сказано, но, судя по всему, и в других клиниках это затруднительно: препарат не входит в группировщик КСГ и не подходит ни под один пункт перечня ВМП. Остается возможность бесплатного получения тимозина альфа-1 в амбулаторных условиях, поскольку в некоторых регионах (например, в Санкт-Петербурге) данный препарат включен в перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению** по рецептам врачей бесплатно в соответствии с постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 №890. Однако, как указывалось выше, чтобы иметь возможность лечения препаратом, который не упомянут в клинических рекомендациях и стандартах медицинской помощи, нужно сначала получить положительное решение врачебной комиссии.
** - Согласно постановлению Правительства РФ от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» пациентам с онкологическими заболеваниями положены все лекарственные средства, перевязочные средства положены инкурабельным онкологическим больным.
На данный момент цитокиногенетическая терапия однозначно не может быть названа стандартным подходом к лечению. Она не упоминается в клинических рекомендациях и стандартах медицинской помощи, по ней нет внятных клинических данных и на самом деле нет и очень хорошего доклинического (экспериментального) обоснования ее эффективности. Хотя препарат зарегистрирован в нашей стране, его применение по «прорывной» методике цитокиногенетической терапии сомнительно как с клинической, так и с правовой точек зрения и может расцениваться только как маркетинговый ход. Фактически за цитокиногенетической терапией стоит применение сомнительного лекарственного препарата почти 15-летней давности в сочетании с проведением ненужных анализов.
