Ассоциация онкологических пациентов и членов их семей «Одиссея»
Медицинский навигатор для онкологических пациентов
Ассоциация «Одиссея», 2017-2021
За последние 20 лет в лекарственной терапии рака случился прорыв: появились препараты с принципиально отличным от химиотерапевтических механизмом действия. Таргетная терапия воздействует только на раковые клетки, не затрагивая здоровые ткани. Иммунотерапия уничтожает опухоль через стимуляцию собственных иммунных сил организма человека. Эти методы лучше переносятся пациентами и дают хороший результат, если применяются по показаниям. Но можно ли считать их панацеей? Заменят ли когда-нибудь таргетная и иммунная терапия химиотерапию? Доступны ли эти методы лечения российских пациентам? На эти и другие вопросы в интервью корреспонденту ToBeWell ответил врач-онколог Клиники Лядова Ренат Шакиров.
Я принял решение, что буду специализироваться на онкологии, еще на 2 курсе учебы в медицинском университете. Онкология – очень многогранная специальность, которая затрагивает все органы и системы: онкологическое заболевание может возникнуть в любом из них. И в онкологии нужен системный подход. Эти свойства профессии онколога меня и привлекли. А еще с онкологическими заболеваниями интересно работать в профессиональном плане, потому что мы воздействуем на осязаемый и видимый объект лечения. Опухоль – не что-то абстрактное, не расстройство работы органа, это отдельная различимая ткань, которая может уменьшаться в размерах, исчезать, меняться в результате проводимого лечения.
На момент начала моего обучения пришелся пик исследований и ввода в клиническую практику новых лекарственных препаратов для лечения рака. Я с удовольствием читал статьи об успехах новых методов и сам решил заняться лекарственной терапией. Меня вдохновляла и вдохновляет мысль о возможности лечить онкозаболевания без хирургического вмешательства. Я считаю, что лучшая операция – не сделанная операция. Хотя, к сожалению, иногда без операции невозможно справиться с болезнью.
Конечно, лекарственная терапия тоже имеет свои ограничения и сложности. Химиотерапевты практически всегда действуют вслепую. Да, есть определенные принципы, которые позволяют прогнозировать результат, но в целом – это рулетка. Это не значит, что химиотерапия проводится «пальцем в небо», мы работаем по протоколам, но никогда не можем быть уверенными на 100% в результате лечения. Поэтому для врачей, как и для пациентов, каждое контрольное обследование – очень важный и волнительный момент. Окажется ли назначенное лечение эффективным или нужно подбирать другое?
Классическая химиотерапия зародилась в 40-е годы XX-го века. Спустя полвека, в 1999 году, появилась таргетная (англ. target – цель, мишень) терапия. Точкой отсчета стало появление Герцептина (трастузумаба) для лечения HER2-позитивного рака молочной железы – это моноклональные антитела, которые воздействуют практически только на опухолевые клетки, минимально затрагивая здоровые.
Таргетные препараты можно описать как ракету с наведением, это целенаправленная терапия, которая воздействует точно на молекулы-мишени, ответственные за рост и развитие опухоли, но не влияет на здоровые клетки.
В России таргетная терапия применяется около 15 лет, за это время появилось много разных препаратов различных классов. В первую очередь, это анти-HER2-терапия, которая применятся преимущественно при лечении рака молочной железы, а также при HER2-позитивном раке желудка, толстого кишечника. Разработаны препараты, представляющие собой ингибиторы ангиогенеза. Это вещества, блокирующие рост новых кровеносных сосудов, питающих опухоль. Внутривенные формы ингибиторов ангиогенеза используются в основном для лечения рака кишечника, желудка и в онкогинекологии, а пероральные формы используются для лечения рака почек, гепатоцеллюлярного рака и сарком.
Таргетные препараты еще одного класса – это анти-EGFR ингибиторы. Рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) отвечает за сигнальный путь, обеспечивающий инвазивный рост, метастазирование и кровоснабжение опухолевой клетки. Его блокирование может быть одним из методов лечения рака при немутированном раке толстой кишки и опухолях головы и шеи.
Таргетная терапия широко применяется и в лечении онкогематологических болезней, а также при других заболеваниях, например, в ревматологии.
Иммунотерапия – это подгруппа препаратов таргетной терапии, которая прицельно активирует иммунную систему человека для борьбы с клетками опухоли.
Она начала входить в практику только 5 лет назад. В основном сегодня она показала свою эффективность при лечении меланомы и рака легкого, но может использоваться и при опухолях желудочно-кишечного тракта, кожи, почек, мочевыводящих путей и других локализаций.
Преимущество таргетной терапии состоит в том, что она воздействует на белки-мишени, которые есть либо только на клетках опухоли, либо в основном на них. Проверить наличие или отсутствие таких белков-мишеней можно методами иммуногистохимического исследования либо по имеющимся данным о восприимчивости этих тканей в принципе к подобному лечению: на основании фундаментальных исследований.
При этом у таргетной терапии могут быть свои побочные эффекты. Например, при использовании ингибиторов ангиогенеза, может нарушаться нормальное кровоснабжение здоровых органов. Следовательно, могут возникнуть кровоточивость носа или десен, повышение склонности к тромбозу, риска перфорации кишки, что может привести к перитониту.
При использовании препаратов анти-HER2 терапии может возникать сердечная недостаточность, поэтому каждые три месяца пациенты, получающие такое лечение, должны проходить эхокардиографию.
На фоне терапии ингибиторами анти-EGFR, который представляет собой эпидермальный фактор роста, присутствующий в норме и на здоровых клетках кожи, могут появляться высыпания по типу подростковых акне.
То есть у таргетных препаратов нет стандартных побочных эффектов химиотерапии, но есть свои, специфичные, о которых нужно знать до начала лечения.
Иммунотерапия, как правило, переносится достаточно хорошо и легко. Но иногда встречаются иммуноопосредованные реакции. Это означает, что иммунитет начинает атаковать здоровые ткани и органы. Чаще всего возникает дерматотоксичность – кожные высыпания различного вида, вплоть до развития псориаза. Часто при использовании иммунотерапии страдает щитовидная железа, может развиться гипотиреоз (снижение функции) или гипертиреоз (усиление функции) с последующим гипотиреозом. Редко встречаются более тяжелые реакции, когда иммунная система атакует жизненно важные органы: легкие, головной мозг, печень, почки. Может быть иммуноопосредованный пневмонит, похожий на Covid-19; может ухудшаться работа почек, что проявляется повышением креатинина и мочевины, как при почечной недостаточности. Большинство этих состояний при необходимости можно купировать с помощью глококортикостероидов – гормональных препаратов, которые обладают сильным иммуносупрессивным действием, то есть подавляют иммунитет. Как правило, они очень хорошо помогают справиться с этими побочными эффектами. А спустя некоторое время можно снова попробовать иммунотерапию. Хотя такой побочный эффект приводит к перерыву в лечении, замечено, что у тех пациентов, которые переживают иммуноопосредованные реакции, и ответ опухоли на лечение обычно хороший.
Таргетная терапия активно используется при некоторых формах рака молочной железы, онкогинекологических заболеваниях, онкологических заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Почти всегда таргетные препараты применяются при меланоме, раке почки, опухолях головы и шеи.
Но даже если форма заболевания предполагает применение таргетной терапии, некоторые другие факторы могут препятствовать ее назначению. Врач обязательно собирает анамнез и проводит дополнительные исследования до назначения таргетных препаратов. Например, трастузумаб для лечения рака молочной железы обязательно предполагает проведение УЗИ сердца (эхокардиографии), поскольку сердечная недостаточность является противопоказанием к такому лечению.
Иммунотерапия может применяться практически при любых локализациях опухоли. Не используется она лишь при саркомах, опухолях головного мозга и опухолях желчевыводящих систем. Для ее назначения проверяют уровень экспрессии PD-L1 – белка, экспрессируемого опухолевыми клетками, а также микросателлитной нестабильности (MSI) – определенного признака, показывающего нестабильность клеточного генома, что может приводить к образованию опухолью неверных белков организма, на которые может среагировать иммунная система как на чужеродный объект.
Когда иммунотерапия только появилась, она вызвала «вау-эффект». Но дальнейшая практика показала, что это далеко не панацея. И зачастую она не дает желаемого эффекта. Кроме того, эффект иммунотерапии развивается очень медленно – от 1 до 3-4 месяцев, поэтому ее не назначают паллиативным пациентам. У пациентов с низким функциональным статусом – тяжелых, лежачих пациентов, ослабленных со сниженной функцией всех органов и систем – иммунотерапия не дает нужного лечебного эффекта, но в то же время может вызывать серьезные побочные эффекты. Это дискредитирует сам метод лечения.
Нельзя требовать назначения себе иммунотерапии без показаний. Важно, чтобы эти препараты получили те пациенты, кому они действительно могут помочь. Если есть сомнения, почему лечащий врач не назначил иммунотерапевтические препараты, стоит задать ему этот вопрос, а если ответ не удовлетворяет, получить второе мнение в другом учреждении. Но нужно помнить, что это не чудодейственное лекарство.
Таргетная терапия и иммунная терапия всегда хороши к месту. Они должны проводиться вовремя и по показаниям.
Насколько я могу судить, в России нет серьезных проблем с доступностью препаратов таргетной и иммунной терапии. В большинстве случаев, когда такое лечение показано, оно доступно. Но, к сожалению, бывают горькие исключения.
Сегодня продолжаются исследования таргетной терапии и иммунотерапии, создаются новые препараты и изучаются новые белки-мишени, на которые можно воздействовать.
Но не стоит думать, что мы найдем способ полностью излечивать от любого рака в ближайшее время. Сложность состоит в том, что раковые клетки, какими бы они ни были плохими, это клетки организма, которые не очень отличаются от здоровых клеток. В одной книге я прочел интересную мысль: найти лекарство от рака – то же самое, что найти лекарство, от которого будет отваливаться левое ухо, а правое ухо будет оставаться невредимым.
Их основное отличие от здоровых в том, что они «забыли», что, поделившись на две, размножившись, им нужно остановиться и не делиться дальше.
Чрезмерное деление ведет к накоплению новых мутаций и повышает агрессивность опухоли. Поломки в генах, заставлявших клетки держаться рядом, вместе, приводит к приобретению опухолью страшной возможности – к метастазированию. И вот уже клетки, например, молочной железы оказываются в костях, где их не должно быть в принципе. Высокая активность заставляет их примитивным образом расходовать энергетические запасы организма, приводя его к астении, кахексии и угасанию.
Рак возникает не из-за одной мутации. Это снежный ком: с каждым делением клетки ее ДНК переписывается, и с каждым переписыванием возникает все больше мутаций. Если мы научимся из этих множества мутаций выделять нужную, ключевую, и воздействовать на нее, мы разорвем этот порочный круг. Но пока сделать это достаточно сложно.
Сегодня исследуется огромное количество препаратов, мы возлагаем большие надежды на развитие комбинированного химиотаргетного лечения, суть которого состоит в том, что таргетный препарат связывается с белками-мишенями и забрасывает в клетку более токсичную химиотерапию.
Иммунотерапия тоже развивается, но дело в том, что сам иммунитет – очень сложная и многогранная система с огромным количеством механизмов. Порой мы воздействуем на опухоль с одной стороны, а она в ответ начинает использовать другие пути взаимодействия между клетками.
В целом, мне кажется, что классическая химиотерапия никогда полностью не выйдет из арсенала онкологов. Кажущиеся нам сейчас одинаковыми заболевания на молекулярном уровне могут оказаться двумя принципиально разными: нет одинаковых людей и нет одинаковых опухолей. А значит, и лечение рака в каждом случае должно быть индивидуальным, и развитие лекарственной терапии сейчас идет в этом направлении.
