Ассоциация онкологических пациентов и членов их семей «Одиссея»
Медицинский навигатор для онкологических пациентов
Ассоциация «Одиссея», 2017-2021
Лечение онкозаболеваний, как правило, не проходит бесследно. Сами методы лечения могут приводить к осложнениям и иметь неприятные побочные эффекты. Например, наиболее часто встречающимся осложнением удаления молочной железы является лимфедема – нарушение оттока лимфы из тканей, которое приводит к отеку. Лимфедема снижает качество жизни пациентки, мешает заниматься каждодневными делами, изнуряет физически и эмоционально. Но это осложнение, как и многие другие, успешно лечится методами онкореабилитации. О том, почему реабилитация – важнейший этап лечения любых онкоболезней, какие осложнения чаще всего возникают после лечения рака молочной железы и как с ними справиться, корреспонденту ToBeWell рассказал врач Алексей Романов, заведующий отделением реабилитации Клиники Лядова.
В России онкореабилитации не уделяется достаточное внимание. Но заниматься ею просто необходимо. И важно выделять онкореабилитацию из всей сферы общемедицинской реабилитации. Дело в том, что онкопациенты проходят специализированное лечение основного заболевания, включая химиотерапию, хирургическое вмешательство, радиотерапию. Все эти виды лечения могут приводить к серьезным побочным эффектам, справляться с которыми и позволяет реабилитация.
Еще один принципиальный момент состоит в психологическом состоянии онкопациентов: часто они эмоционально надломлены, с этим тоже можно и нужно работать методами реабилитации. Онкореабилитация отличается от других видов реабилитации еще и тем, что она проводится параллельно с основным лечением. Нам, реабилитологам, нужно грамотно вписаться в этот процесс, чтобы оказать помощь, не помешав ему.
Традиционно онкологическая помощь заключалась только в собственно лечении основного заболевания. Все остальные жалобы пациента уходили на второй план. Кроме того, стандарты реабилитации онкопациентов были не до конца проработаны. Например, физиотерапия как метод лечения онкоболезней и их осложнений не рассматривался вовсе. Кроме того, рак считался строгим противопоказанием к лечебной физкультуре, массажу. Но сегодня ситуация изменилась. Рекомендации Минздрава позволяют применять и физиотерапию, и акупунктуру, и другие методы, которые могут помочь в лечении осложнений онкоболезней.
Однако, к сожалению, не до всех врачей информация об этих изменениях быстро доходит. Особенно сложная ситуация в регионах. Часто люди приезжают из глубинки, и даже из крупных региональных городов, и рассказывают, что при обращении к реабилитологам на местах получают отказ в лечении. Врачи говорят: «Извините, у вас рак, и вам ничего нельзя». Но это абсолютно не так! С онкологическим заболеванием можно и нужно жить качественно. И задача реабилитации состоит не только в адаптации пациента к изменившимся условиям, но и в том, чтобы сделать его жизнь максимально качественной.
Мастэктомия – операция по удалению молочной железы. Она может приводить к нескольким осложнениям. Чаще всего возникает лимфедема, ее также называют «лимфостаз». Это лимфатический отек, который возникает после удаления молочной железы и регионарных лимфатических узлов. Причиной отека становится застой лимфы.
Второй по частоте побочный эффект мастэктомии, с которым мы работаем, плечелопаточный периартрит – воспалительные изменения в тканях вокруг плечевого сустава. И сюда же можно отнести синдром лестничной мышцы (его еще называют «скаленус-синдром») – патологическое состояние, которое проявляется болями в шее, плече, симптомами венозного застоя или артериальной недостаточности, трофическими нарушениями в верхних конечностях.
Реже встречается брахиоплексопатия – повреждение плечевого сплетения. Это осложнение может возникнуть, если во время операции были затронуты нервы сплетения.
Обобщенно реабилитации для всех этих синдромов выглядит так. Используется гимнастика – в группах или индивидуально в зависимости от выраженности и запущенности осложнения. Обязательно проводят магнитотерапию, она улучшает кровоснабжение в тканях и ускоряет заживление рубца. При лимфостазе мы добавляем физиотерапию, например, синусоидальные токи и аппарат «Лимфавижн», который стимулирует лимфатическую и венозную дренажные системы и способствует оттоку лимфы. Применяется метод перемежающейся пневматической компрессии, который успешно помогает бороться с лимфатическим отеком.
В отдельных случаях, например, при проблемах с плечевым суставом, используются полуроботизированные системы, которые очень плавно и дозированно приводят в движение плечевой сустав. При необходимости могут добавляться и иные средства реабилитации.
К сожалению, не все эти методы широко доступны для пациентов. Но такие простые инструменты реабилитации, как лечебная физкультура или магнитотерапия, не требуют специальной сложной аппаратуры. Применять их могут врачи и пациенты даже в глубинке, главное – понимание важности реабилитации и готовность ею заниматься.
Согласно клиническим рекомендациям, пациенткам, которым показана мастэктомия, необходима предреабилитация. То есть наша работа начинается еще до самой операции. Предреабилитация нужна для того, чтобы подготовить пациента к хирургическому вмешательству, химиотерапии, лучевой терапии: физически, и психологически. Поэтому в программу предреабилитации входят кардиотренировки под контролем инструктора ЛФК, например, беговая дорожка, занятия лечебной физкультурой, которые подготавливают мышцы к изменениям структуры тела и изменению образа жизни. До операции также рекомендована консультация психолога. Психологическая подготовка особенно важна для женщин с раком молочной железы, ведь они не просто теряют частичку своего тела, для многих операция ассоциируется с потерей женской идентичности, и это становится поводом для серьезных переживаний.
Сразу после операции проводится ранняя реабилитация. В нее входят лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, а если рана плохо заживает, то лазеротерапия или магнитотерапия.
Через несколько недель после операции можно брать более серьезные нагрузки. Особенно важно вовремя начать реабилитацию, если появляется лимфедема руки. Сегодня ко мне на прием приходила пациентка, у которой всего через месяц после операции рука отводится лишь на 15 градусов, то есть фактически она может быть только в положении «рука по шву». В таком случае срочно нужно начинать работу.
Как правило, после мастэктомии пациентка продолжает лечение: проходит химиотерапию, лучевую терапию. Но для нас это не повод откладывать реабилитацию. Например, мы проводим курсы реабилитации между курсами химиотерапии. Пациенту становится лучше на 2-3 день после капельницы, и мы можем начинать с ним работать. В случае с раком молочной железы курс реабилитации не занимает слишком много времени.
Все эти рекомендации – то, как должно быть. Но в реальности ситуация не всегда такая радужная. В наших государственных учреждениях так устроена система оказания онкологической помощи, что врачи настроены на максимально быстрое избавление от опухоли. А послеоперационной реабилитации не уделяется должное внимание. После мастэктомии пациентку направляют по месту жительства, а там врачи зачастую не знают, что с ней делать.
Лимфостаз возникает не у всех пациентов. Вероятность его развития зависит от количества удаленных лимфоузлов. При этом, даже если удаляют все лимфоузлы, то не всегда обязательно возникнет отек.
Чтобы снизить риск развития лимфостаза, нужно, во-первых, не перегружать руку со стороны удаленной молочной железы. Но в то же время, нельзя не нагружать ее совсем. Я всегда рекомендую изучить специальные брошюры про гимнастику для женщин, перенёсших мастэктомию. Их, как правило, дают всем пациентам после операции в хирургических отделениях. Или такую брошюру можно попросить у маммолога на приеме. Это комплекс несложных упражнений, которые можно делать самостоятельно, но они эффективны. Если нет возможности найти специальные упражнения, можно проводить обычную школьную гимнастику, стандартные нерезкие махи руками точно не навредят.
Во-вторых, важно поддерживать нормальный вес тела. У людей с избыточной массой тела лимфостаз возникает практически в 100% случаев. Это связано с перераспределением жировой клетчатки.
В-третьих, нужно увлажнять кожу смягчающими кремами.
Ещё желательно на руке на стороне удаленной железы не проводить манипуляции по измерению давления, стараться избегать забора крови из этой руки.
Лимфостаз обязательно нужно лечить. Если вы заметили, что начинается отек, нужно обратиться к лимфологу или маммологу, можно к хирургу, а лучше – к реабилитологу. Врач поможет подобрать компрессионный трикотаж. Если отек уже возник, ношение компрессионного рукава обязательно. Кстати, если лимфостаза нет, но есть факторы риска его развития, например, ожирение, ношение рукава тоже желательно.
Если не предпринимать никаких мер, отек будет медленно, но верно прогрессировать. И, когда он войдет в глубокую стадию, появятся изменения подкожной клетчатки, рубцевание, возникнет целлюлит, могут быть гнойные осложнения, рожа. Эти состояния лучше профилактировать, чем потом бороться с их последствиями. К тому же, отек будет эстетически выглядеть не очень приятно. А еще он будет приносить массу неудобств: представьте себе, что вы будете носить несколько лишних килограммов в руке, особенно в правой. Это изнуряет человека и не дает ему нормально жить.
Рожа – это стрептококковая инфекция, которая может присоединяться, если не лечить вовремя лимфостаз. Как правило, рожа проявляется покраснением кожи руки, сопровождается лихорадкой. Диагностировать рожу несложно: в этом случае видимый контраст между покраснением и здоровой кожей сразу заметен. В месте покраснения рука горячая наощупь и болит. Отек становится более плотным. При возникновении таких симптомов, нужно немедленно идти к врачу. Рожа лечится антибиотиками, но это рецидивирующее заболевание, она может возникать снова и снова, поэтому не стоит допускать ее появления. Особенно внимательными нужно быть пациенткам с сахарным диабетом.
Пациенты хотят реабилитироваться, им достаточно сказать об этой возможности. Но, к сожалению, зачастую они даже не подозревают о ней. На сайте Минздрава есть обновленные клинические рекомендации с подробной информацией о реабилитации онкопациентов. Сейчас внедряют новую специальность «врач физической реабилитационной медицины». Все это должно помочь наладить работу реабилитационной службы в России, и я надеюсь, что в скором времени мы получим более грамотное ведение онкопациентов.
Важно помнить, что лимфостаз – не приговор. Мы в большинстве случаев при лимфостазе любой степени можем помочь пациенту. Если не с помощью консервативных мер реабилитации, то с помощью супермикрохирургической операции.
