Ассоциация онкологических пациентов и членов их семей «Одиссея»
Медицинский навигатор для онкологических пациентов
Ассоциация «Одиссея», 2017-2021
Диагноз «рак лёгкого» встречается все чаще. Поток пациентов со злокачественными новообразованиями в центры лучевой терапии растет, при этом врачи отмечают: в последние месяцы все чаще приходится сталкиваться с запущенными случаями. Что могут предложить современные технологии лучевой терапии пациентам, в чем разница между воздействием протонов и фотонов, как пациенту добиться высокотехнологичной помощи, рассказал онколог, радиотерапевт, ведущий эксперт по радиотерапии Онкорадиологического центра ПЭТ-Технолоджи в Балашихе Александр Панкратов.
Мы всё чаще встречаем запущенные случаи, на приём приходят пациенты с третьей стадией заболевания, когда уже появились метастазы в регионарных лимфоузлах. Это отмечают не только мои коллеги в России, о такой тенденции постоянно говорят и зарубежные специалисты. Мы с ними сходимся во мнении, что к такой ситуации во многом привела коронавирусная пандемия. Из-за нее многие пациенты оказались отрезанными от первичного звена медицинской помощи, и заболевание было выявлено на поздних стадиях.
Новые методы молекулярно-генетической диагностики обеспечивают возможность применения самых современных препаратов для лечения рака лёгкого. Можно выявить определенные мутации в генах опухоли, которые ответственны за производство мутантных опухолевых белков. Именно на эти белки можно влиять препаратами таргетной терапии. Радиотерапия также шагнула далеко вперед, и новые технологии позволяют говорить о хороших перспективах для пациентов даже с заболеванием на поздней стадии. Срок жизни пациентов со злокачественными опухолями лёгкого существенно увеличился по сравнению с тем, что было 10 лет назад.
Прогресс в лечении во многом обеспечило развитие позитронно-эмиссионной компьютерной томографии, ПЭТ-КТ. Этот метод, как ни один другой, дает возможность оценить распространенность опухолевого процесса до начала терапии и выбрать оптимальный путь лечения, либо хирургический, либо химиолучевая терапия, либо индукционная терапия с последующей лучевой. Кроме того, ПЭТ-КТ даёт возможность оценить эффективность выбранного метода уже в процессе лечения. Это позволяет своевременно корректировать схемы, не тратить время на метод, который в конкретном случае не приносит желаемого результата.
Ближе всего к позитронно-эмиссионной томографии стоит классическая компьютерная томография, КТ. Отличие в том, что ПЭТ-КТ дает возможность оценить ключевой параметр – метаболическую активность новообразования. Не все изменения, выявленные на КТ, могут быть связаны с опухолевым процессом, и оценка метаболической активности помогает понять их природу, определить стадию, если новообразование все-таки злокачественное, и, конечно, оценить эффективность лечения. Все это мы видим по степени накопления радиофармпрепарата в тканях. Перед началом процедуры пациенту вводят вещество, которое послужит меткой – радиоактивным изотопом, позволяющим увидеть, в каких органах и участках ткани процессы метаболизма наиболее активны. Всем клеткам для жизнедеятельности и роста нужна глюкоза. В ряде случаев именно ее выбирают для оценки опухолевого процесса. Глюкозу метят радионуклидом и с помощью позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, оценивают, в каких участках он накапливается больше всего. Метаболизм опухолевой ткани в разы выше, чем нормальной. Для роста и развития она активнее потребляет питательные вещества, в том числе глюкозу, поэтому радиофармпрепарат накапливается в опухолевой ткани быстрее, чем в здоровой. Также по степени распространения очагов с патологическим накоплением радиофармпрепарата мы можем оценить стадию процесса: чем большее распространение имеет опухоль, тем выше стадия.
Очевидный факт: чем раньше начато лечение, тем на больший эффект можно рассчитывать. А срок начала лечения в свою очередь напрямую зависит от срока постановки диагноза. Диагностика начинается с компьютерной томографии, КТ, именно она является одним из важнейших методов первоначального обследования пациента, особенно в случае рака лёгкого. Кроме того, пока нет морфологического подтверждения, нельзя выполнить и позитронно-эмиссионную компьютерную томографию. Для морфологического подтверждения нужна биопсия – образец ткани опухоли. Чтоб ее взять, необходимо точно выявить очаг, а это лучше всего делать с помощью КТ, причем забирается ткань в большинстве случаев также под контролем компьютерной томографии. У каждого метода своя сфера применения, заменить ПЭТ-КТ на КТ невозможно.
Еще хочу добавить, что ПЭТ-КТ не является методом раннего выявления заболевания, это метод точной диагностики, он помогает оценить распространенность процесса и выбрать наиболее эффективную схему лечения и своевременно корректировать её, а значит, в целом повышать и продолжительность, и качество жизни пациентов. Однако без КТ воспользоваться всеми преимуществами ПЭТ-КТ невозможно.
При лучевом воздействии на опухоли лёгких всегда приходится думать о лучевом воздействии на сердце. Двадцать лет назад приходилось мириться с тем, что оно получало существенную дозу ионизирующего излучения, при этом неизбежно повреждался миокард. Впоследствии у пациентов могли развиться различные кардиологические заболевания, например, ишемическая болезнь. Сейчас, исключая сердце из объема облучения, мы позволяем пациенту не беспокоиться о побочном действии. Более того, современные технологии лучевой терапии дают возможность достаточно безопасно выполнять лечение даже тех пациентов, у которых выявлены кардиологические заболевания. В нашей практике был случай, когда мы успешно провели 30 сеансов лучевой терапии пациенту с трансплантированным сердцем. Хирургическое лечение ему было противопоказано: опухоль слишком большая, иммунитет пациента слишком низкий. Новообразование в лёгком возникло в непосредственной близи от сердца, и, несмотря на это, мы смогли провести сеансы терапии, не повредив донорский орган. Это позволяют новейшие технологии, например, VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy), при которой максимальная доза облучения фокусируется с миллиметровой точностью на опухоли, не затрагивая здоровые ткани, в частности, миокард.
Лучевая терапия достаточно многогранна, существует множество методик, которые надо выбирать в зависимости от конкретной ситуации для достижения наибольшего эффекта.
Например, если у пациента опухоль лёгкого небольшого размера (в пределах 40 мм, обычно это первая, вторая стадии), при этом ему противопоказано хирургическое лечение, мы можем выполнить процедуру стереотаксической радиохирургии. Это неинвазивный метод, при котором высокая доза излучения доставляется точно в опухоль, количество сеансов значительно меньше, чем при других подходах. Метод позволяет достичь результатов, практически равноценных хирургическому вмешательству. Также современные технологии контроля позволяют учитывать движение опухоли при дыхании. Во время сеанса лучевой терапии новообразование в лёгком смещается при каждом вдохе и выдохе. Наши технологии позволяют выпускать пучок излучения именно в тот момент, когда опухоль находится в определенном месте, точно под прицелом, за счет этого достигается минимальное воздействие на здоровую часть лёгкого и миокард.
Рак лёгкого чаще всего дает метастазы в соседнее лёгкое и головной мозг. В таких случаях лучевая терапия играет ведущую роль в обеспечении эффективного лечения. При единичных метастазах мы можем выполнить радиохирургические процедуры на специализированном линейном ускорителе, подобном тому, который применяется в системах гамма-нож и кибер-нож. Ионизирующие излучение прицельно воздействует только на метастатические опухолевые очаги в головном мозге, при этой процедуре мы исключаем из облучения весь объем головного мозга. А при множественном поражении метастазами, мы можем выполнить тотальное облучение головного мозга, при этом исключив гиппокамп, структуру, ответственную за память. Тем самым мы сохраним высшую нервную деятельность. Пациент сможет полноценно обучаться, осваивать навыки, поскольку самые важные для этого структуры головного мозга были исключены из объема облучения.
Метод стереотаксической радиохирургии в ряде случаев по эффективности сравним с хирургическим вмешательством. Однако говорить о том, что лучевая терапия может заменить хирургию, нельзя. Мы тесно взаимодействуем с хирургами разного профиля, мы добились взаимопонимания по целому ряду сложных вопросов. Лучевые терапевты помогают хирургам в их работе: то, что не может сделать хирург, сделает лучевой терапевт.
Сегодня в России открыто всего три центра протонной терапии: в Обнинске, Санкт-Петербурге, Димитровграде. Протонная терапия находит свое место в лечении онкологических заболеваний, однако в случае рака лёгкого говорить о каких-либо её преимуществах перед фотонной терапией нельзя. В США провели крупное исследование, в ходе которого сравнили эффективность лечения этого заболевания с использованием фотонов и протонов. Оба метода показали одинаковую эффективность. Ионизирующее излучение вызывает целый ряд молекулярных, биохимических процессов. В первую очередь оно повреждает ДНК раковых клеток, вызывает одноцепочечные и двуцепочечные разрывы. Эти разрывы препятствуют дальнейшему клеточному делению. Также происходит гидролиз жидкой среды клеток, образуются высокоактивные соединения, которые разрушают клеточную мембрану. Все это приводит к подавлению роста опухоли и ее гибели. Эти процессы универсальны, их вызывают и фотоны, и протоны. Важным может оказаться тот факт, что мы имеем возможность более точно управлять протонным пучком, подавать максимальную дозу излучения именно в опухоль, не затрагивая здоровые ткани. Воздействие фотонов более равномерно, его градиент, то есть снижение дозы в определенном интервале, заметно меньше. Существенными также могут быть и экономические показатели: фотонная терапия не столь дорогостоящая, как протонная.
Поток пациентов с раком лёгкого в наш центр в последнее время заметно вырос, но для нас это не критичная нагрузка. Мы можем справиться с еще большим потоком благодаря оптимизации процессов и улучшению логистики. В нашем центре доступны все диагностические методы: КТ, МРТ, ПЭТ-КТ. Крайне важно, что для диагностики мы можем использовать разные радиофармпрепараты, необходимые каждому конкретному пациенту. Это нам обеспечивает собственное производство. Многие радиофармпрепараты имеют очень короткий срок жизни, быстро распадаются, поэтому транспортировать их невозможно. Мы синтезируем их у себя и применяем сразу после изготовления. Это препараты высокого качества, они позволяют выполнить точную диагностику, а быстрая и точная диагностика означает быстрое начало лечения. Наш центр работает в системе ОМС для жителей Московской области, и, чтобы попасть к нам, необходимо получить направление в поликлинике по месту жительства по форме 057-У.
Федеральная сеть центров ядерной и клинической медицины «ПЭТ-Технолоджи» и «Мед-Технолоджи» обеспечивает доступность ПЭТ/КТ-диагностики для онкологических пациентов в 21 городе Российской Федерации: в Рязани, Ярославле, Липецке, Тамбове, Орле, Белгороде, Самаре, Кирове, Иваново, Курске, Перми, Владимире, Астрахани, Ростове-на-Дону, Ставрополе, Владикавказе, Уфе, Екатеринбурге, в онкорадиологических центрах в Балашихе и Подольске Московской области, также открыто 3 ПЭТ/КТ центра в Москве.
Онкорадиологические центры в Балашихе и Подольске также оказывают высокотехнологичное лечение методами лучевой терапии, брахитерапии, химиолучевой терапии. В Балашихе работает полноценное отделение химиотерапии.
Центры лучевой терапии открыты также в Москве, Екатеринбурге и Перми. В Уфе радиохирургические операции проводят на системе КиберНож.
Центры лекарственной терапии открыты в Москве и Рязани, в московском центре можно получить бесплатное лечение по 6 нозологиям: рак лёгкого, рак молочной железы, рак кишки, рак простаты, рак почки, меланома.
Центры ядерной и клинической медицины «ПЭТ-Технолоджи» и «Мед-Технолоджи» работают в системе ОМС, и чтобы пройти исследование бесплатно, онкологическим пациентам необходимо получить направление от лечащего врача-онколога по форме 057/у.
