Колоректальный рак — болезнь развитых стран. Интервью Ильи Черниковского

К кабинету заведующего отделением онкоколопроктологии 62-й больницы постоянно подходят пациенты: кто за выпиской, кто «просто спросить». Дёргают ручку двери — всё ещё закрыто. Назначенное нам на полдень интервью также откладывается. Илья Черниковский до сих пор в операционной. Этот день, как и любой в будни, он начинает в 7.45 утра с обхода больных в реанимации. В 9 утра заходит в операционный блок и выйдет оттуда только пять с половиной часов спустя. За 365 дней в году Черниковский делает 360 больших лапароскопических операций. О хирургии в лечении колоректального рака, профилактике, группах риска и оружии будущего Илья Черниковский рассказывает нам, как только снимает маску и свою знаменитую (во всей 62-й больнице такая же только у главного врача) хирургическую шапочку.

— Илья Леонидович, вы только что из операционной. Расскажите об этой операции.

— Вот прямо сейчас была паллиативная операция. У пациентки опухоль слепой кишки с метастазами в печень и лёгкие. Пациентка, прежде всего, нуждается в химиотерапии. Но поскольку опухоли правой половины толстой кишки часто приводят к анемизации (анемия — это состояние, характеризующееся низким содержанием гемоглобина — прим. ред.) пациента, то это мешает проводить химиотерапию. Химиотерапевты попросили нас, чтобы мы удалили эту опухоль, и они могли дальше продолжать медикаментозную терапию.

— 16 лет назад вы только начинали делать первые операции на кишечнике. За это время медицина совершила колоссальный прорыв, в том числе и в лечении некоторых онкологических заболеваний. Был ли такой прорыв в лечении колоректального рака?

— Прорыв произошёл в лечении метастатического колоректального рака. Потому что, если ещё 15 лет назад у больного находили метастазы в печени, считалось, что это уже 4 стадия, которая подлежит только лекарственному лечению. Сейчас у нас гораздо более активная тактика в отношении метастатического колоректального рака, и это даёт свои плоды. Это реально увеличивает выживаемость пациентов с четвёртой стадией. В этом у нас действительно произошёл прорыв. 

— Можно ли сказать, что хирургическое лечение — это оптимальное решение на всех стадиях колоректального рака?

— Не совсем так. Хирургическому лечению подлежат абсолютно все пациенты с первой по третью стадии, вне зависимости от гистологического вида рака. Исключение при колоректальном раке составляет рак анального канала, плоскоклеточный рак. Основное лечение там — это химиолучевая терапия. Если говорить о четвёртой стадии, то здесь всё зависит от конкретной ситуации. Мы понимаем, что, если у пациента четвёртая стадия, значит, заболевание диссеминировано, то есть вышло за пределы одного органа- кишки. И это требует уже системного лечения, химиотерапии.

— Но вы говорили, что сейчас в таких ситуациях активно используется и хирургия…

— Когда есть возможность выполнить условно радикальную операцию, то есть удалить все видимые очаги, то хирургический метод используется наряду с химиотерапией довольно активно. Это позволяет увеличить выживаемость таких пациентов в разы. Например, это касается пациентов с колоректальным раком с метастазами в печень. Если этих метастазов немного, и они операбельны, если их можно удалить в пределах здоровых тканей, то хирургически это надо делать, потому что это приводит к улучшению результатов лечения.

— Вообще, существует такое обывательское, «пациентское» мнение, что лучше вырезать, убрать всё хирургически. Это страшно услышать: случай не операбелен. Что чувствует хирург, когда вынужден сообщать такие новости пациенту?

— Хирургу всегда это сообщать неприятно, потому что хирург другими методами лечения, кроме как хирургией, не владеет. Но мы должны понимать, что нужно выбрать оптимальный для пациента вид лечения. Если мы точно знаем, что хирургическая операция по удалению опухоли не принесёт никаких бенефитов, не принесёт очевидной пользы для этого больного, то мы не должны её предлагать. Операция — это всегда риск для здоровья, она может отсрочить системное лечение, химиотерапию. Поэтому просто так операцию предлагать нельзя. Но если операция имеет перед собой цель снизить вероятность осложнений, связанных с первичной опухолью — это другая история, операцию нужно сделать. В первую очередь для того, чтобы человек мог дальше продолжать химиотерапевтическое лечение без рисков для развития осложнений. В этом случае делается паллиативная операция — удаляется первичная опухоль. А те метастазы, которые хирургически при этом удалить нельзя, впоследствии будут лечить химиотерапией.

— В последние годы в практику лечения колоректального рака прочно вошли лапароскопические технологии. Вы один из ведущих в стране практиков, ваши коллеги говорят, что в год вы выполняете около 400 подобных операций…

— Мы делаем примерно 350–360 резекций в год, больших лапароскопических операций. Ну, и ещё где-то около 50 маленьких — формирование колостомы, например, и так далее. Мы их так не считаем особо, не относим к большой хирургии.

— Когда вы поняли, что без лапароскопических операций уже невозможно, что это новое оружие в борьбе с колоректальным раком? Когда он случился, этот поворотный момент?

— О, это была интересная история. Я в то время пришёл работать в Санкт-Петербургский городской онкодиспансер. И тут как раз должна была быть командировка в Казань на 10 дней, обучение лапароскопическим технологиям в хирургии. Нас направляли изучать азы. Дело было перед Новым годом. Никто из врачей ехать туда не хотел. И мне, как новичку, заведующий сказал, чтобы туда отправлялся я. И, съездив в Казань, я понял, что по некоторым вопросам мы у себя немножко отстали. Надо это наверстывать. Ну и я потихонечку начал внедрять эти технологии в рутинную практику. В то время вместе со мной работал доктор Андрей Рылло. Он тоже очень активно внедрял эти лапароскопические технологии и был таким последовательным пропагандистом миниинвазивной хирургии. Вот мы с ним и начали выполнять эти операции в онкодиспансере.

— А полостные операции при колоректальном раке сейчас делаются?

— Делаются, конечно. На самом деле, лапароскопическая операция — это всего лишь доступ. С точки зрения онкологических позиций — это вообще не так принципиально, как именно сделать операцию: лапароскопически или открыто. Есть ряд вмешательств, по поводу которых доказано, что лапароскопически их с точки зрения онкологии можно делать не хуже. Ведь самое главное здесь что? Чтобы это не вредило онкологическому больному и не уменьшило его шансы на долгую жизнь. Вот в отношении колоректального рака было проведено несколько международных рандомизированных исследований, которые показали, что онкологические результаты лапароскопической хирургии колоректального рака (но я подчеркну, что это касалось не продвинутых стадий, а с первой по третью) не хуже, чем при открытой операции. А преимущество лапароскопии заключается прежде всего в том, что пациент быстрее поправляется, проще идёт восстановление. Но ни в коем случае это никак не влияет на онкологические позиции. Поэтому стремление бездумно всё сделать лапароскопически, с моей точки зрения, неприемлемо. Главное для пациента — это сколько он проживёт. Его жизнь гораздо важнее, чем как именно ему сделают операцию, каким доступом — лапароскопически или открыто.

— По заболеваемости колоректальный рак выводят на третье место в мире. То есть враг известен. Что делается в России, чтобы его обнаружить вовремя — тогда, когда с ним ещё можно эффективно бороться?

— В России кое-что уже было сделано для этого. В частности, в программу диспансеризации населения включили анализ кала на скрытую кровь путём иммунохимического теста. Раньше была только реакция Грегерсона, которая, в общем, ничего не давала. Я имею в виду, в отношении скрининговых методов. На самом деле, можно было сделать и больше. Но, во-первых, для этого нужны деньги. Во-вторых, нужна вовлечённость всего общества в этот процесс. Ведь, к счастью, колоректальный рак — это рак, который можно предупредить. Путём грамотно организованного скрининга. В данном случае скрининг носит профилактический характер, потому что выявляет полипы, из которых позже мог бы развиться рак. И они удаляются. Ну и диагностика на ранних стадиях. А мы знаем, что если онкологическое заболевание диагностировано на ранних стадиях, мы имеем все шансы вылечить пациента раз и навсегда. В отличие от поздних стадий, когда возможности у нас сильно ограничены.

— Вы говорите, что для грамотно организованного скрининга нужны деньги, но ведь, наверное, дешевле вылечить пациента на начальных стадиях заболевания…

— Если рассуждать с точки зрения логики, да, дешевле сделать нормальный скрининг. Лечить четвёртую стадию болезни — это огромные деньги. А польза… Вы понимаете, какая она будет. В семейство препаратов, которыми можно лечить метастатический колоректальный рак, сейчас добавлены таргетные препараты. Они стоят бешеных денег. Таргеты позволяют увеличить медиану выживаемости на 4-5 месяцев. Вот польза за огромные деньги! Поэтому логично, что скрининг надо бы внедрять. Но, во-первых, не все скрининговые программы, которые были внедрены в разных других странах, оказались эффективны. Здесь очень просто ошибиться. Во-вторых, это требует очень больших вложений при очень отсроченном эффекте. Если реально рассуждать о скрининге, то нужно потратить огромные деньги и получить через 10 лет снижение смертности (это основной показатель эффективности скрининга). Вот через 10 лет мы и должны получить результат, если все сделано правильно.

— Основной диагностический метод — это колоноскопия?

— Да, колоноскопия..

— Когда надо начинать регулярно проходить это исследование, в каком возрасте, как часто?

— Если у вас есть кровные родственники, которые болели колоректальным раком, раком тела матки, раком яичников, то лучше делать колоноскопию хотя бы после 40 лет. Всем остальным я рекомендую делать колоноскопию после 55 лет. Потому что скрининг начинается именно с этого возраста: было отмечено, что заболеваемость резко возрастает после 50–55 лет. Если несколько кровных родственников болели раком или колоректальным раком, то следует ещё пройти генетическое консультирование у врачей- генетиков. Потому что могут быть наследственные синдромы, которые могут приводить к развитию онкологических заболеваний. Что ещё? Если в ходе колоноскопии нашли полипы, если это были простые полипы, то через 5 лет после того как их удалили, надо колоноскопию повторить.

— Кто может заболеть колоректальным раком, если не учитывать фактор наследственности?

— Это болезнь развитых стран. Скорее всего, это связано с особенностями питания — потребления в пищу большого количества красного мяса. И может, есть ещё какие-то факторы, о которых мы пока не очень знаем. Но развитые страны, все они сейчас переживают рост заболеваемости колоректальным раком.

— А изменились ли как-то пациенты за всё время вашей работы?

— Я бы не сказал, что сильно изменились. Немного моложе стал контингент. Это мы заметили, да.

— Так, может, это связано с ранней диагностикой — появилась возможность, люди более ответственно стали относиться к своему здоровью?

— Нет, не думаю. Думаю, это связано с другими факторами – может быть, с геномным профилем проживающего населения. Ну, нет у нас такого движения в сторону ранней диагностики, такого глобального, чтобы за счёт этого мы получили рост заболеваемости.

— Есть стандартный набор при лечении онкологических заболеваний: химиотерапия, лучевая, операция, причём в разных вариантах последовательности. Добавилось ли что-то ещё к этой троице? К лечению некоторых видов рака сейчас добавляют иммунотерапию…

— В лечении колоректального рака происходит всё то же самое. Тоже есть новые препараты, есть таргеты. Разрабатывается иммунотерапия. Вообще, многие считают, что за иммунотерапией будущее. И эти препараты разрабатываются для лечения всех видов опухоли. А вообще, химиотерапевтическое, лекарственное лечение колоректального рака за последние 15–20 лет добилось больших успехов. Во-первых, прибавку к общей выживаемости дали сами химиопрепараты. Потом добавилась таргетная терапия, которая тоже дала прибавку. Ну и вот сейчас основные пока направления мысли по лечению колоректального рака лежат в том, чтобы определять молекулярно-генетический профиль опухоли и назначать лечение в соответствии с ним.

— То есть вы пока не можете сказать, что все возможности лечения колоректального рака исчерпаны и медицина об этом заболевании знает всё?

— Конечно, мы знаем не всё. На мой взгляд, надо изучать молекулярно-генетический аспект возникновения этого рака, изучать биологический паспорт, мутации, которые приводят к возникновению рака. Мы знаем, что есть уже несколько десятков доказанных мутаций, но наверняка нам просто ещё неизвестно обо всех остальных. В этом направлении и будет идти развитие.