Как лечение рака влияет на сексуальную жизнь

Сексуальная дисфункция у женщин, пролечившихся по поводу онкологических заболеваний.

Женщины, перенесшие онкологическое лечение, часто испытывают проблемы с сексуальной жизнью. Важно понимать, что проблемы сексуального здоровья, вызванные лечением рака, могут лечиться также, что и сексуальная дисфункция женщин в общей популяции.

Общий подход к вопросам сексуального здоровья, связанным с лечением рака, включает обучение пациентов, наблюдение, диагностику и правильное последующее лечение.

У женщин, пролечившихся по поводу рака гинекологических органов – частота общей сексуальной дисфункции достигает от 50 до 90%; диспареуния (боль в области малого таза во время полового сношения) от 25 до 50%; снижение либидо до 60%.

У женщин, пролечившиеся по поводу рака молочной железы – сексуальная дисфункция встречается в целом от 37 до 77%; снижение либидо у 64%.

У женщин, пролечившиеся по поводу рака прямой кишки – диспареуния и снижение либидо встречается до 60% случаев.

В ЧЕМ ПРИЧИНА?

Каждый из онкологических методов лечения по-разному влияет на сексуальную функцию. Основные механизмы включают в себя: снижение функции яичников, изменение анатомии, изменения слизистой оболочки после химиотерапии или облучения. Диагностика и лечение рака оказывают глубокое влияние на эмоциональное состояние и сексуальное здоровье женщин.

Операция

Хирургическое лечение может привести к искажению женской анатомии, особенно для пациентов с раком молочной железы или гинекологических органов. Многие женщины с раком гинекологических органов переносят удаление матки (гистерэктомия). При раке яичников или эндометрия, как правило, матку удаляют без значительного уменьшения влагалища. Удаление матки при доброкачественных опухолях не связано с неблагоприятным воздействием на сексуальную функцию. Радикальная гистерэктомия может нарушить сексуальную функцию из-за неврологического повреждения, которое приводит к потере чувствительности.

Некоторые хирургические вмешательства при раке гинекологических органов (удаление вульвы, вагины) могут сделать невозможным половой акт, привести к потере чувствительности или боли.

Двустороннее удаление яичников (овариэктомия) у женщин в пременопаузе приводит к преждевременной менопаузе с последующими гормональными и физическими изменениями, которые влияют на сексуальную жизнь. Влияние удаления яичников на сексуальную функцию женщин, которые уже находятся в менопаузе, не так однозначно.

Мастэктомия и реконструкция молочной железы может привести к изменению формы тела или потере чувствительности в то время, как органосохраняющие операции практически не влияют на чувствительность.

Например, в одном из исследований, в которое вошло 149 женщин с раком молочной железы, было показано, что нет существенных различий в сексуальном функционировании женщин после органосохраняющих операций по сравнению со здоровым женщинами, в то время как после перенесения мастэктомии, значительно больше женщин сообщали о проблемах с сексуальным желанием, возбуждением и оргазмом.

Химиотерапия

Химеотерапия может привести к системным эффектам, которые уменьшают как сексуальное желание, так и возбуждение. В одном исследовании, куда было включено 864 женщины, пролечившихся по поводу рака молочной железы, сексуальная дисфункция чаще встречалась у тех женщин (независимо от возраста), которые получали химиотерапию.

Химиотерапия может вызвать подавление функции яичников с временным или постоянным снижением выработки эстрогена. Почти полная потеря волос (алопеция), вызванная некоторыми препаратами, такими как антрациклины и таксаны, может влиять на восприятие женщиной своей сексуальной привлекательности. Другие препараты могут вызывать атрофические процессы слизистой оболочки влагалища или прямой кишки.

Меньше данных о влиянии химиотерапии на вульву или влагалище. У некоторых женщин появляюися постоянные выделения из влагалища после химиотерапии, что, вероятно, представляет собой вагинальный мукозит. Это может привести к снижению сексуальной активности или вызвать боли при половом акте.

Лучевая терапия

Лучевая терапия также может влиять на сексуальную функцию у женщин. Например, лучевая терапия при раке молочной железы вызывает местное утолщение кожи, ограничение подвижности или изменения в текстуре. Это приводит к хронической боли в груди, влияет на форму тела женщины или способность наслаждаться сексуальной жизнью.

Во влагалище могут возникнуть рубцовые изменения ткани или сужение просвета, который ограничивает способность женщины к интимной жизни и влияет на ее генитальную, тазовую и клиторальную чувствительность. Эти изменения сохраняются долго после завершения лучевой терапии. Например, о сексуальной дисфункции сообщалось в течение пяти лет наблюдения у женщин, получавших лечение от рака шейки матки.

Гормональная терапия

Гормональная терапия, вызывающая менопаузу (например, гонадотропин-рилизинг-гормоны) или изменяющая действие эстрогена (селективные модуляторы рецептора эстрогена, ингибиторы ароматазы), может привести к атрофии вульвы, воспалению вульвы и боли в области малого таза. Это также может привести к снижению либидо. В исследовании, включавшем более 10 000 женщин, о боли сообщили 56,5%пациентов принимавших ингибиторы ароматазы, и 31,3% женщин, принимавших тамоксифен.

Влияние тамоксифена зависит от менопаузального статуса. Тамоксифен по-разному воздействует на сексуальную жизнь в зависимости от того, находится ли пациент в пременопаузе, имеет ли остаточную функцию яичника после естественной менопаузы, или яичники были удалены или не работают после облучения малого таза или химеотерапии.

Менопауза

Лечение рака у женщин в молодом возрасте часто приводит к менопаузе. Менопауза связана с уменьшением выработки эстрогена и, как следствие, атрофией вульвы и вагины. Женщины в период менопаузы чаще имеют низкое либидо. Физиология снижения полового влечения после менопаузы до конца не изучена. После естественной менопаузы уровень эстрогена резко падает, а вот тестостерон снижается медленно, начиная 20-30 лет. У женщин после удаления яичников, облучения таза или некоторых видов химиотерапии, функция яичников снижается или прекращается. В то время как надпочечники, как правило, не чувствительны к радиации и не подвержены химиотерапии, поэтому выработка андрогенов надпочечниками продолжается.

Исследования влияния на либидо естественной менопаузы по сравнению с хирургической менопаузой дали противоречивые результаты. В исследовании, в котором сравнивались женщины в период менопаузы с раком или без него обнаружено, что у женщин после лечения по поводу рака, были более ярко выражены приливы и повышенное потоотделение, но не было значительного различия в потере сексуального интереса (44 процента у пролеченных по поводу рака против 49 процентов в контрольной группе).

Вагинизм

У женщин, испытывающих боль в области малого таза после лечения рака, может развиться вторичный вагинизм в результате болезненных сексуальных переживаний. При этом может происходить рефлекторный спазм мышц влагалища и промежности, что исключает возможность полового акта.

Психологические изменения

Онкологические заболевания могут приводить к нарушению психики, которое влияет на сексуальную жизнь, в том числе развитие депрессии или чувства тревоги. Кроме того, анатомические или функциональные изменения, вызванные лечением или самим диагнозом рака, приводят к изменению формы тела у многих пациентов. Это часто влияет на ощущение собственной сексуальной привлекательности. Анкетирование женщин, пролечившихся по поводу рака молочной железы, показало, что удовлетворенность своим телом у них ниже, чем в контрольной группе. Стресс как правило был связан с мастэктомией и увеличением массы тела после лечения.

На сексуальную функцию, конечно, влияют взаимоотношения партнеров. Бывает, что лечение приводит к проблемам в отношениях. Мужчины переходят в роль опекуна, или думают, что сексуальная жизнь повредит. Многие женщины боятся, что изменения в их теле, снижение либидо приведут к неудовлетворенности партнера, потере отношений.

Дисфункция мочевого пузыря или кишечника

Лечение рака, особенно при хирургическим вмешательстве и лучевой терапии тазовой области, может привести к проблемам с мочеиспусканием или кишечником. Недержание мочи или анального канала, наличие уростомы или колостомы – это все факторы, мешающие сексуальной активности. Скрининг и ранее выявление этих проблем должен быть или стать частью лечения.

Другие причины

Бывает сексуальная дисфункция, не связанная с онкологическим лечением. Особенно у женщин, у которых были сексуальные проблемы до лечения.

Боль в области малого таза может возникнуть в результате операции на тазовой области, включая гематому таза, абсцесс или спайки.

ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ? НАБЛЮДЕНИЕ И КОНСУЛЬТАЦИЯ.

Вопросы сексуального здоровья должны решаться на протяжении всего лечения рака. Это требует наблюдения, консультирования, оценки и лечения.

Американская ассоциации онкологов (NCCN) рекомендуют клиницистам следующее:

• регулярно спрашивать о сухости влагалища и сексуальной функции

• использовать краткий контрольный список симптомов в качестве основного инструмента наблюдения

• обсуждать настоящую и прошлую сексуальную активность, и сексуальные проблемы

• обсуждать, как лечение влияет на сексуальную активность и близость.

Пациенты редко говорят врачу о проблемах, связанных с сексуальной жизнью. Одним женщинам стыдно спрашивать о сексуальных проблемах. Другие могут думать, что только они испытывают сложности или не знать, что решение есть. Кроме того, пациенты опасаются, что их онколог сочтет, что эти проблемы не важны или что пациент неблагодарен за их лечение. Например, при опросе пациентов в одном из исследований, почти 50 процентов участников испытывали сексуальные проблемы, но только 19 процентов пытались обратиться за медицинской помощью.

У онколога ограничено время консультации пациента и есть множество высокоприоритетных вопросов для обсуждения. Еще и поэтому, вопросы, касающиеся сексуальной жизни, обычно не обсуждаются на приеме.

Тем не менее вопросы о сексуальном здоровье могут быть заданы удобным для пациента способом: например, несколько простых вопросов могут быть включены в беседу при рутинном посещении; пациенту также может быть предложен короткий опросник для заполнения дома и последующего обсуждения с врачом.

До лечения

Консультация по вопросам сексуального здоровья – обязательный аспект обучения пациента до лечения рака. Многие женщины хотели бы, чтобы их информировали о потенциальных последствиях онкологического лечения на сексуальную жизнь.

Вовремя или после лечения

После того, как активное лечение рака завершено, пациенты должны пройти обследование на предмет сексуального здоровья. Похожие проблемы с сексуальным здоровьем, испытывают много онкологические пациенты по окончании лечения. Большинство жалоб можно лечить, но возможности для этого часто упускаются.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения определяется целями пациента. Общая цель состоит в том, чтобы позволить женщине чувствовать себя комфортно в своей сексуальной жизни.

Точные цели могут отличаться: улучшение либидо, уменьшение боли при проникновении или достижение оргазма. Цели пациента и его партнера также могут отличаться. Тогда бывает полезно совместная психотерапию обоих партнеров. Некоторые пациенты отказываются от лечения и предпочитают прекращать сексуальную активность. Кроме того, не все женщины имеют постоянного полового партнера, но могут запросить лечение для обеспечения сексуального здоровья в будущем.

Для успешного лечения важно определиться с ожиданиями. Врач должен обсудить с пациентами, что сексуальная функция и сексуальные отношения изменяются в зависимости от многих факторов (возраст, проблемы в отношениях, медицинские факторы) и что результат может быть не таким, как до лечения или в предыдущий период половой жизни пациента. Врач также должен дать информацию о продолжительности лечения, поскольку некоторые виды лечения занимают от 6 до 12 месяцев.

После лечения рака важно проконсультировать пациента о возможностях контрацепции и безопасном сексе, в зависимости от обстоятельств.

Диспареуния (патологическое состояние, при котором наблюдается возникновение болезненных ощущений во время полового акта) является наиболее распространенной сексуальной жалобой среди женщин, переживших лечение онкологического заболевания. Диспареуния сильно влияет на качества жизни. Это довольно частая причина отказа от вагинального секса. В этом случае первым шагом к улучшению является постепенное развитие способности переносить введение пальца или небольшого расширителя. Следующим шагом является способность терпеть введение полового члена, в течение короткого периода времени. Пациентам следует рекомендовать прекратить сексуальную активность в случае сильной боли. Если лечение прошло успешно, дискомфорт постепенно уменьшается, способность испытывать сексуальное удовольствие обычно возвращается.

Половой акт будет менее болезненным, если есть соответствующее возбуждение и смазка. Использование разных поз во время секса может также помочь избежать диспареунии.

Обезболивающие на основе лидокаина достаточно часто используется для лечения диспареунии, для уменьшения локальной боли в области вхождения или определенной точки во влагалище, которая не реагирует на другие методы лечения. Важно определить этиологию боли и правильно относиться к ней.

Вульвовагинальная атрофия – распространенная разновидность диспареунии у женщин, перенесших лечение рака. Вульвовагинальная атрофия характеризуется сухостью, истончением эпителиальной оболочки и воспалением. Это приводит к потере смазки и эластичности, что наряду с истончением эпителия приводит к усилению дискомфорта или боли либо ежедневно, либо вовремя вульвовагинального контакта. У женщин с атрофией часто появляются небольшие рваные раны при половом контакте, особенно в месте, где сходятся большие половые губы. Это часто приводит к посткоитальному кровотечению.

Первая линия лечения вагинальной атрофии – использование вагинальных увлажнителей и смазок. Увлажняющие средства следует использовать регулярно несколько раз в неделю, чтобы уменьшить ежедневную сухость влагалища. Есть большой выбор смазочных средств, они доступны без рецепта. В целом, продукты на водной или силиконовой основе являются предпочтительными, поскольку их легче смывать, и они не повреждают презервативы.

Некоторые исследования показали, что действие вагинального увлажнителей сравнимо с вагинальной терапией эстрогенами, но многие женщины считают вагинальные увлажнители и смазывающие вещества недостаточными.

Использование вагинальной терапии эстрогенами у женщин с эстрогенно-чувствительным раком – спорный вопрос. Может назначаться только под контролем специалистов.

Лучевая терапия малого таза используется для лечения гинекологических злокачественных новообразований (рак эндометрия, шейки матки, влагалища и вульвы), а также анального и колоректального рака. Последствиями лучевой терапии могут быть лучевой вагинит или фиброз влагалища с возможным укорочением влагалища или стенозом (стеноз – стойкое сужение просвета). Развитие радиационного фиброза является результатом повреждения слизистой влагалища и связанных с ним кровеносных сосудов и соединительной ткани. Ткань влагалища в конечном итоге продуцирует новый эпителий с избыточным содержанием коллагена и фиброзом гладких мышц. Степень процесса зависит от дозы, типа облучения и режима, а также от таких факторов, как предыдущая операция, параллельная химиотерапия и предшествующее состояние влагалища. Частота обструкции (ограничение проходимости) влагалища после лучевой терапии широко варьируется от 1,2.

Вагинальный стеноз тяжелое осложнение, которое затрагивает многих женщин после лечения онкологических заболеваний. Обструкция влагалища может привести к укорочению влагалища, ограничить или исключить вагинальное сношение.

Лечение женщин со стенозом влагалища в результате лучевой терапии таза зависит от степени обструкции. Некоторое увеличение длины или ширины влагалища может быть получено от вагинальной дилатационной терапии (терапия с применением вагинальных расширителей), хотя и не значительно – в диапазоне от 1 до 2 см. Женщинам с тяжелой обструкцией, у которых остаточная длина влагалища составляет менее 5–6 см, может потребоваться консультирование относительно изменения их сексуальной активности, чтобы включить неполное проникновение во влагалище или другие сексуальные действия (например, использование руки или бедер для увеличения длины влагалища).

Тазовая лучевая терапия также вызывает подавление функции яичников у женщин. Вагинальная терапия эстрогенами может помочь уменьшить диспареунию у этих пациентов и улучшить эластичность влагалища. Для женщин, которые отказываются или им не показана влагалищная терапия эстрогенами и для которых вагинальные увлажнители и смазки недостаточны, использование топического масла с витамином Е может принести дополнительное облегчение. Таким женщинам, вероятно, понадобится вагинальная дилатационная терапия в сочетании с увлажняющими и смазочными материалами. Использование расширителей помогает улучшить эластичность влагалища, а при постоянном применении часто уменьшает диспареунию. Пациентов важно научить самостоятельно использовать расширители.

Кроме того, у некоторых женщин развивается вторичный вагинизм после болезненных сексуальных контактов. Вагинизм лечат тазовой физиотерапией, обычно с использованием вагинальных расширителей.

Многие женщины жалуются на снижение сексуального интереса или возбуждения после лечения рака. Женщины, пережившие рак, получают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (антидепрессанты), которые также могут снижать либидо или мешать оргазму. Пациент должен проконсультироваться с лечащим врачом, чтобы оценить, можно ли изменить или прекратить прием препарата из-за побочных эффектов.

Женщинам с проблемами с получением оргазма, как правило, требуют секстерапия. Лечение обычно включает в себя обучение пациентов, направленное мастурбацию и возможную когнитивно-поведенческую терапию. Ингибиторы фосфодиэстеразы (например, силденафил) могут усиливать возбуждение или оргазм у женщин.

Психологические проблемы – диагностика и лечение рака связаны с бесчисленными эмоциональными реакциями, которые меняются в течение долгого времени.

Пациенты могут испытывать депрессию или беспокойство, что влияет на сексуальное здоровье. Депрессия сопровождается потерей интереса или удовольствия от секса. Тревога также может снижать либидо. Лечение антидепрессантами может влиять на сексуальную функцию, как отмечено выше.

Для пациентов с уростомой или колостомой консультирование может помочь почувствовать себя увереннее и комфортнее. Иногда помогает простое основание, что таких пациентов много.

Проблемы в отношениях являются основной причиной сексуальной дисфункции в целом. Наибольший эффект в коррекции отношений имеет совместная психотерапия партнеров.

Лечение сексуальных проблем у женщин, переживших рак, требуется командный подход, обычно включающий одного или нескольких специалистов:

• онколог

• гинеколог

• психотерапевт

• сексопатолог

Некоторые медицинские центры разработали программы сексуального здоровья специально для пациентов получивших лечение по поводу онкологических заболеваний. В качестве альтернативы пациент может обратиться к гинекологу и психотерапевту. В идеале, эти специалисты должны работать вместе, чтобы оценить потребности пациента, общаться с онкологом и при необходимости направлять пациента к другим клиницистам.

Как правило, онкологические заболевания у женщин имеют гормонзависимую природу. После комбинированной терапии назначаются антиэстрогены, и как результат- состояние гипоэстрогении. При котором резко наступают симптомы не только вагинальной атрофии, диспареунии, недержание мочи, но и вазомоторные симптомы (приливы, нарушение сна, тревожность, эмоциональная лабильность, приводящая к астении)

К более серьезным, отдаленным последствиям дефицита эстрогенов относится остеопороз. Вариантом выбора для гинекологов-эндокринологов, консультирующих таких пациенток является терапия тестостероном. Существует множество преимуществ терапии тестостероном для женщин: Восстановление мышечной массы и улучшение обмена веществ. Повышение общего метаболизма. Улучшение памяти. Повышение либидо и полового влечения. Более упругая кожа и снижение целлюлита.

Лечение назначает врач гинеколог-эндокринолог. Кратность приема у гинеколога-эндокринолога определяется объемом назначенной терапии. Если это терапия вагинальной атрофии, то приемов может быть до 4-5 в месяц (первые 2 месяца наблюдения).

Также в настоящее время активно развиваются программы равного консультирования, которые могут помочь в решении подобных «неудобных» вопросов, так как консультант как правило сам проходил через подобные проблемы и знает наиболее оптимальные способы решения таких проблем.

Перевод и адаптацию статьи Сэнди Дж. Фалько организовал проект Равные консультанты в онкологии.