Чётче Гейгера: минздрав выбирает, кому из участников стоит доверить дорогие госзаказы на лучевую и ядерную помощь

К 1 марта 2019 года министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова должна подготовить и представить президенту Владимиру Путину список инвестпроектов частных компаний, способных поддержать нацпроект «Здравоохранение».

Собрать эти сведения министр решила «в поле», для удобства пригласив капитанов индустрии на специальное заседание в Минздрав. Речь шла главным образом о сегментах, в которых государству не хватает собственной инфраструктуры, — радиотерапии и позитронно-эмиссионной томографии. Дискутировать было некогда: представители ведомства, обозначив ключевые показатели нацпроекта, впервые прямо попросили предпринимателей изложить их собственные инвестпланы и описать условия, при которых эти задумки могут стать экономически оправданными свершениями.

Судьбоносная встреча чиновников и предпринимателей состоялась 21 января под председательством Вероники Скворцовой. Административный аппарат Минздрава и его сателлитов выступил практически в полном составе, усилив свои ряды председателем ФФОМС Натальей Стадченко, управленцами госкорпораций «Росатом» и «Ростех».

Отраслевая бизнес-элита была представлена топ-менеджерами компаний, которые можно условно разделить на четыре группы: крупнейшие многопрофильные провайдеры — «Мать и дитя», «Медси», EMC, АО «Медицина»; специализированные сети — МИБС Аркадия Столпнера и «МедИнвестГрупп» Виктора Харитонина (управляет «ПЭТ-Технолоджи»); локальные операторы — «Медскан», «ОнкоСтоп» и «Сакнур» (входит в ГК «Дельрус»); наконец, дистрибьютор медтехники «Юсар» и живо интересующийся медицинскими проектами инвестхолдинг УК «Лидер».

Строго говоря, мероприятие было посвящено единственной теме — перспективе государственно-частного взаимодействия в решении задач самой бюджетоёмкой подпрограммы нацпроекта «Борьба с онкозаболеваниями», предусматривающей до 2024 года освоение 969 млрд рублей. В эту смету, правда, включено и дооснащение госмедучреждений — по списку, представленному Минздравом в конце января, проходят и позитронно-эмиссионные томографы, и линейные ускорители, используемые при оказании дорогостоящей высокотехнологичной и специализированной медпомощи.

Частники не первый день занимаются ПЭТ-диагностикой и радиотерапией, а значит, вполне способны поддержать нацпроект, говорит близкий к Минздраву и знакомый с повесткой встречи источник: «Интерес к этому обоюдный, инвесторы могут задействовать свои мощности и вложиться в новые, а государство — выделить средства на оплату оказания медпомощи на этом оборудовании».

Ради сверки взаимных пожеланий и возможностей Вероника Скворцова предложила предпринимателям в течение двух недель подготовить и отправить в Минздрав презентации, содержащие показатели их текущей профильной деятельности, перечень интересных для экспансии регионов, а также сведения об объёме госзаказа, позволяющем компенсировать вложения.

Потребности российского здравоохранения в технике для радионуклидной диагностики и радиотерапии уже подсчитаны. Как недавно заявляла Скворцова, на каждые 1–1,2 млн человек должен приходиться один ПЭТ, то есть всего необходимо установить 120–140 аппаратов. При этом, по данным главного специалиста Минздрава по лучевой диагностике Игоря Тюрина, сейчас в стране действуют лишь 58 аппаратов, и 80% регионов не имеют собственных подразделений ПЭТ.

Лучевая терапия, по сведениям главного радиолога Минздрава Евгения Хмелевского, ежегодно проводится в 153,3 тысячи случаев — это лишь 63% от расчётной потребности. В целом отрасли не хватает 154 новых линейных ускорителей (114 действующих подлежат замене), особенно остро дефицит ощущается в Московской области, Краснодарском крае, в Крыму, Нижегородской области, Дагестане, ЯНАО и ряде других территорий. По данным сайта госзакупок и оценкам участников рынка, в среднем один аппарат ПЭТ/КТ может стоить 100 млн рублей, линейный ускоритель — около 250 млн. Соответственно, только на приобретение новых аппаратов потребуется в общей сложности порядка 45 млрд рублей.

ЛУЧ НА СТАРТ

Насколько этот запрос сочетается с планами и возможностями игроков рынка? Очевидно, что в сегменте ПЭТ частники будут представлены главным образом «ПЭТ-Технолоджи» и МИБС. Обе компании уже анонсировали свои стратегии развития. Первая заявляла о намерениях, помимо 11 уже действующих центров ядерной медицины, открыть до 2025 года ещё 40 точек, направив на развитие сети более 20 млрд рублей. Аркадий Столпнер в заявках на успех сдержаннее конкурента — МИБС, у которого уже есть ПЭТ-центр и радиотерапевтические мощности в Санкт-Петербурге, намерен в апреле 2019 года открыть ещё один центр ядерной медицины в Новосибирске. Всего же Столпнер собирался вложить в строительство 12 ПЭТ-центров 5 млрд рублей.

Планы EMC по выходу с ПЭТ-диагностикой на региональные рынки тоже остались в силе. В Москве клиника уже несколько лет работает в этом сегменте по ОМС, а за счёт городского бюджета проводит лучевую терапию и радиохирургические вмешательства. «Всего на 2018 год мы получили одну тысячу квот на оказание ВМП по профилю «лучевая терапия», но, по всей вероятности, сделаем больше, так как потребность в этом виде лечения очень высокая», — говорил осенью прошлого года в интервью Vademecum генеральный директор EMC Андрей Яновский.

ГК «Медси» пока не располагает профильными мощностями, но о своих намерениях заняться ядерной и лучевой медициной заявляла не раз.

«Позиция Минздрава — объединить усилия в реализации онкопрограммы с частными клиниками — логична, мы воспринимаем ее как гарантию того, что наши адресные инвестиции нужны государству, — полагает медицинский директор ГК «Медси» Адель Вафин. — Тем более что это направление для нас в приоритете: в 2018 году мы пролечили 11 тысяч онкопациентов — это и химиотерапия, и таргетная, и иммунотерапия. Будем двигаться дальше, так что планы строительства каньонов для линейных ускорителей и покупка ПЭТ/КТ у нас есть».

Сеть диагностических центров «Медскан», занимающаяся на коммерческой основе лучевой терапией, словно предвосхищая интерес со стороны государства, в конце января 2019 года приобрела 50% воронежского ООО «ММЦРДИЛОЗ», управляющего Межрегиональным медцентром ранней диагностики и лечения онкозаболеваний Андрея Благова. В Воронеже есть и кибернож, и томотерапия, и ПЭТ/КТ.

«Наш ускоритель Varian TrueBeam — один из шести в Москве в такой комплектации, а для того чтобы закрыть потребность города в этом виде лечения, необходимо 15 аппаратов. На запуск такой машины нужно примерно три года, и если ждать оснащения государственных медучреждений, то бюджеты, которые выделены на борьбу с онкозаболеваниями, просто не получится вовремя освоить. Существующих мощностей не хватит. Проще подключить к работе частные клиники, мы готовы к сотрудничеству», — говорит Денис Варенков, представлявший «Медскан» на встрече в Минздраве.

Поволжскому центру томотерапии «Сакнур» в Казани удалось договориться с региональными властями о финансировании по ОМС — в 2018 году здесь получили 725 «квот». В феврале 2018-го президент «Сакнура» (по совместительству гендиректор ООО «Дельрус») Игорь Федотов подписал соглашение о строительстве аналогичного центра на условиях концессии с руководством Ульяновской области, в этот объект предприниматели готовы вложить 600 млн рублей.

Президент АО «Медицина» Григорий Ройтберг не раз подтверждал Vademecum, что в 2019 году запустит центр ядерной медицины и тераностики в Химках, оцениваемый в 2,8 млрд рублей. Клиника академика Ройтберга уже работает по ОМС в ПЭТ сегменте. «Мы рассчитываем, что государство все-таки будет оплачивать услуги, оказываемые в нашем комплексе, и это будет основной долей нашей выручки», — говорил Ройтберг о перспективах загрузки химкинского центра.

Ключевым вопросом партнёрства пока остаётся схема получения госзаказа, особенно находящегося за пределами базовой программы ОМС. И в то же время тарифы на те виды медпомощи, что уже погружены в ОМС, должны быть увеличены, причём так, чтобы не было значительной разницы в оплате услуг на разных территориях, делится своим видением финансовой модели взаимодействия бизнеса и государства один из участников собрания в Минздраве, пожелавший сохранить анонимность. Действительно, тарифы на ПЭТ-диагностику от региона к региону могут заметно отличаться: в Москве такая услуга оценивается в 58,7 тысячи рублей, в Самаре — в 34,4 тысячи, а в Санкт-Петербурге — в 31,3 тысячи.

В лучевой терапии точка безубыточности расположена на отметке 150 тысяч рублей за курс лечения, тогда как тарифы ОМС предполагают компенсацию в 60 тысяч рублей. Сейчас эта более чем двукратная разница может покрываться за счёт доплат из регионального бюджета. Например, в том же Ульяновске представители «Сакнура» предварительно договорились о следующей схеме: регион уже готов выделить задание на лечение 650 пациентов — частично за счёт тарифа ОМС (около 71 тысячи рублей за курс лечения), частично за счёт бюджета (около 64 тысячи рублей).

Некоторые регионы отбирают исполнителей высокотехнологичных услуг через конкурсы. Например, МИБС в 2018 году выиграл в пяти регионах тендеры на радиотерапевтическое лечение с помощью установки «гамма-нож» в общей сложности для 75 пациентов. Моcковская клиника «ОнкоСтоп» получила таким образом заказ на лечение «кибер-ножом» шести пациентов из Воронежской области на сумму 1,2 млн рублей, то есть в среднем один случай лечения стоит 200 тысяч рублей.

Ещё более привлекательны тарифы на лучевую терапию из перечня ВМП, не включенной в базовую программу госгарантий. Например, конформная дистанционная лучевая терапия (IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксис) при злокачественных новообразованиях различных локализаций в 2019 году оценена в 269,2 тысячи рублей.

ТРАДИЦИОННЫЙ ФОН

Другой вопрос, смогут ли частные операторы получить доступ к этим «квотам». Постановление Правительства РФ №56, регламентирующее финансирование ВМП, не погруженной в базовую программу ОМС и оказанную в частных клиниках, утверждено 29 января. Параллельно Минздрав представил проект критериев отбора частных клиник, претендующих на получение госзаказа. И этот документ содержит требование, отпугивающее от партнёрства с государством большинство участников рынка, а именно — наличие круглосуточного стационара.

«Оно ограничивает возможность участия в оказании ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, многих опытных частных медорганизаций, которые не имеют круглосуточного стационара, но могут оказывать радиотерапевтическое лечение, — уверена руководитель центра лучевой терапии «ОнкоСтоп» Ксения Ловцова. — Вместе с коллегами из других компаний мы подготовили тематическое обращение в Минздрав».

Председатель правления МИБС Аркадий Столпнер говорит, что в принципе, без учёта новых критериев распределения госзадания, требования оказания профильной медпомощи в условиях стационара избыточны. «Высокая технологичность медпомощи определяется не местом ее оказания, а содержанием. Поэтому нормативное требование оказания ВМП только в условиях стационара или дневного стационара мне кажется неправильным. Это наиболее ярко проявляется в сегменте лучевой терапии. К сожалению, это требование приводит к ограничению доступности ВМП для пациентов. Другое дело, что необходимо четко отличать, какие пациенты нуждаются в пребывании в стационаре на время лечения, а каким — достаточно амбулаторных условий. Еще одно замечание касается тарифов ОМС. Даже если тариф достаточен, то мы сталкиваемся с требованиями к структуре расходов, и это, на мой взгляд, тоже является одним из основных препятствий для привлечения частных инвестиций в сферу здравоохранения».

Есть ещё один нюанс — порядок оснащения медучреждений по онкопрограмме, рекомендующий отдавать предпочтение отечественному медоборудованию. На частников, покупающих оборудование за свой счёт, во всяком случае пока, это требование вроде бы не распространяется. Если альтернатив ПЭТ/КТ и циклотронам от GE Healthcare, Siemens Healthineers и Philips отечественный медпром не предлагает, то на поддержку российского линейного ускорителя со стороны частников в Минздраве всё же рассчитывают. Сейчас парк этого оборудования представлен в основном ускорителями компаний Varian и Elekta.

В декабре 2018 года рабочая группа специалистов ГК «Росатом», АО «НИИТФА», НМИЦ радиологии Минздрава, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, МГУ, МИФИ объявила о начале экспериментальной сборки российского ускорителя для фотонной лучевой терапии «КЛТ-6» мощностью 6 МэВ. Авторы утверждают, что ускоритель создан на основе «отечественных инновационных разработок» и способен давать как минимум 3D визуализацию, иными словами, ничем не хуже импортных конкурентов. Первые испытания «КЛТ-6» запланированы на конец 2019 года, каньон для его эксплуатации разместится в Обнинске.

«Переоснащение техникой радиотерапевтической службы такой огромной страны без собственного оборудования — дело почти безнадежное, — говорит главный радиолог Минздрава Евгений Хмелевский. — Наличие своего хорошего аппарата — один из краеугольных камней для дальнейшего развития радиотерапии в России. И такая разработка у нас есть. Мы рассчитываем не только на хорошее качество, а для этого есть все основания, но и на высокие эксплуатационные параметры ускорителя. Это позволит снизить затраты на сервис и в конечном счете сделать экономически более эффективным оказание медпомощи».