Румянцев Павел Олегович. Рак щитовидной железы: что нужно знать

Румянцев Павел Олегович. Рак щитовидной железы: что нужно знать

Рак щитовидной железы является одним из самых распространённых среди онкологических заболеваний в России. Однако в большинстве случаев им болеют именно женщины. Мужчины становятся его жертвами гораздо реже. О том, что это за зверь, как его избежать, чего бояться, а чего нет, нам рассказывает Павел Олегович Румянцев — врач-онколог, радиолог, эндокринолог, заместитель генерального директора, директор Института онкоэндокринологии  ФБГУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, доктор медицинских наук.
 1653 •
  4
12.02.2019

ПРЕДПОССЫЛКИ

– Павел Олегович, каков процент генетической предрасположенности в отношении раковых заболеваний?

– До 10% всех возможных опухолей в человеческом организме являются наследственными — то есть мы знаем о том, какие конкретно мутации передаются потомству и наследуются от родителей. Ещё 20% являются семейными — это когда рак проявляется у близких кровных родственников, как минимум у двух в семье, однако мутации-виновницы нам доподлинно неизвестны, но ведутся исследования. Таким образом, до трети всей онкологии на сегодняшний день имеет явную генетическую предрасположенность. Вот когда нам известно, что человек — носитель мутации, то мы можем ему помочь до того, как у него разовьётся болезнь.

– То есть вы хотите сказать, что есть способы предупредить рак, даже когда это передалось с генами?

– Конечно. Если нам известны эти гены, то это огромный задел для персонализированной медицине. Первое, что мы можем сделать — это принять меры по недопущению образа жизни, который может спровоцировать рак и уменьшить таким образом риск внешних (экзогенных, как мы их называем) факторов, которые могут усугубить доказанный внутренний (эндогенный) генетический риск опухоли.

– Эти анализы на генетические мутации, их должен сдавать сам онкобольной? Или его дети?

– Сдаёт сначала тот, кто заболел. Если человек является носителем наследственной онкомутации, то она есть во всех его клетках, и мы можем установить это по анализу крови, например. С вероятностью в 50% он передаёт её своим детям, иногда имеется сцепленная с полом наследуемость болезни, т.е. только по мужской или по женской линии. Априори мы не знаем доподлинно, кто из родителей являлся носителем мутантного гена, а также кто из детей его унаследовал. Поэтому проводится семейный генетический скрининг, но мы ищем конкретную мутацию и выявляем носителей онкомутации. Чтобы сохранить бесценный биологический материал (кровь, ткань и пр.) для текущих и перспективных научно-прикладных исследований в мире создаются биобанки. Они будут пополняться новыми биологическим образцами, информацией о пациентах, успехах и неуспехах в диагностике и лечении. Это тоже банки: банки данных, изображений, другой важной информации. Для персонализированной медицины всё это имеет колоссальное значение. Информационные технологии позволяют интегрировать и использовать эти ресурсные мощности для развития вспомогательного искусственного интеллекта в биомедицине. Важнейшей ресурсной основой является интегрированный биобанк — гуманитарный фонд для развития исследовательской и доказательной науки будущих поколений.

фото ОРНДТ


ТИПЫ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

– Павел Олегович, каковы причины возникновения рака щитовидной железы?

– Первый фактор — это радиационный фактор, внешнее или внутреннее облучение щитовидной железы. Вы удивитесь и спросите: как же так? Вы же лечите заболевания щитовидной железы облучением, радиоактивным йодом например! И будете правы. Но парадокс в том, что потенциально канцерогенным является длительное воздействие облучения, пусть даже и в малых дозах. Мы хорошо это знаем, изучив опыт Чернобыльской аварии. А мы лечим большими дозами и в радикальных режимах, поэтому канцерогенных эффектов от радиойодтерапии и не наблюдается. Это доказано более чем семидесятилетним наблюдением за пациентами и их потомками, а это сотни тысяч наблюдений в мире. Второй фактор — это наследственный фактор, о нём я уже упоминал. А вот третий фактор — это дефицит йода (здесь нужно дать гиперссылку на материалы по йодному дефициту — Трошина Е.А., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. и пр). Легко устранимый, вроде бы. Именно он, кстати, сыграл после Чернобыльской аварии усугубляющую роль на рост рака щитовидной железы у облучённых детей и подростков. Почему? На всех радиационно загрязнённых территориях в СССР вокруг Чернобыльской аварии был йодный дефицит. Это значительно повысило радиационную нагрузку на щитовидную железу и спровоцировало более ранний и многочисленный рост случаев рака щитовидной железы у облучённых детей. Но нас ничему не учит даже собственный опыт. До сих у нас в стране не принят Закон о йодной профилактике.

– Рак щитовидной железы бывает разным?

– Да, и очень разным, поэтому так много мифов и пустот. Выделяют пять типов рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный, низкодиферинцированный и анапластический. Папиллярный и фолликулярный — самые частые и лучше всего поддающиеся лечению, хирургическому или комбинированному. Радиационно-индуцированный бывает только папиллярный рак. Медуллярный рак — средний по опасности для здоровья и жизни, но лечится только хирургически. Поэтому так важно выявить его на операбельной стадии и сделать радикальную операцию. Два последних — это самые смертоносные карциномы щитовидной железы, благо что возникают они довольно редко, как правило у пожилых.

– Начнём с самого просто вида рака — папиллярного. Он же самый распространённый?

– Да, но и он не простой. И него 15 гистологических вариантов, три из которых обладают высокой агрессивностью, хотя встречаются они нечасто. Именно в отношении этого рака доказана роль радиационного фона. Например, в эру до изобретения антибиотиков и противогрибковых препаратов для лечения инфекционных заболеваний кожи и горла применяли гамма-облучение. Оно убивала инфекцию и останавливало воспалительный процесс, но побочно облучалась и щитовидная железа. Впоследствии, лет через 10–12, у облучённых доказан высокий риск развития папиллярного рака щитовидной железы. После Чернобыльской аварии у детей и подростков был зарегистрирован рост случаев рака щитовидной железы уже через пять лет после облучения. И наиболее вероятной причиной тому был йододефицит. Во всех странах закон о всеобщей йодной профилактике есть, а у нас его до сих пор нет.

– Можно же просто пить йодомарин?

– Йодомарин, Йодбаланс и прочие — это препараты индивидуальной профилактики. Например, беременным без него не обойтись, потому что им нужно больше йода — для своего организма и для ребёнка. А йодированная соль и йодированные продукты — это массовая, популяционная профилактика. Употребление йодированной соли целиком компенсирует базовую нехватку йода в организме, а дополнительные потребности нужно обеспечивать средствами индивидуальной профилактики. Другой вопрос, что у нас многие до сих избегают применять йодированную соль в пищу и при консервировании, например. Это пошло с советского времени, когда технологии не позволяли соль йодировать хорошо, и она при термическом воздействии распадалась на составляющие. То есть, пища пахла йодом и хозяйкам это не нравилось. Но сейчас технологии другие и подобного не происходит.

– Облучение, йододефицит… какие ещё факторы влияют на возникновение папиллярного рака?

– Вот мы снова возвращаемся к генетическим. При папиллярном раке около 4% случаев с семейной историей, и мы изучаем этот вопрос, ищем предрасполагающие к этому гены.

– Как человек может себя обезопасить, зная, что у него генетический риск?

– В качестве примера — Анджелина Джоли. Сдав анализы, она узнала, что у неё высокий доказанный генетический риск по раку молочной железы и раку яичников. У неё не было планов по реализации своей репродуктивной функции и она дала согласие на удаление соответствующих органов. Нет возможности избавиться от генов, но есть возможность исключить риск развития карциномы, удалив орган-мишень. При современном уровне развитии трансляционной медицины это возможно. Хирургия, в том числе эстетическая, сегодня куда менее травматична и более безопасна, чем лет 20 назад.

Сколько таких ещё? Не очень много. У каждой онкомутации свой процент угрозы клинического проявления. Какие-то обладают 100% реализацией — это значит, что проявится абсолютно у всех в течение жизни, есть и такие, которые проявляются до пяти лет жизни. А есть мутации, которые проявляются только в зрелом возрасте. И пациент может не захотеть ничего себе удалять именно потому, что оно, как он считает, не проявляется, а значит, не проявится вообще. Хотя одно из другого совершенно не вытекает. И задача врача — проинформировать человека о возможных последствиях и найти оптимальное решение. Некоторые люди с риском в 5% говорят: нет, я боюсь, и прямо сейчас хочу убрать щитовидную железу. И убирают. Каждый берёт на себя ответственность за сохранение здоровья. С помощью грамотного специалиста человек может принять правильное для себя решение.

– А что происходит в отношении медуллярного рака и наследственности?

– Треть случаев — это наследственный вариант опухоли. То есть, мы знаем конкретную генетическую мутацию, которая вызывает опухоль. И если пациентка с такой мутацией беременеет, мы говорим ей, что если ребёнок унаследует данную онкомутацию, то лучше ему своевременно удалить щитовидную железу. Заинтересованная в здоровье ребёнка мама это сделает и никаких проблем у малыша не будет. Ребёнку мы назначаем заместительную гормональную терапию и, таким образом, отсутствие щитовидной железы никак не влияет на его развитие и здоровье. Некоторые люди сильно боятся такого решения, хотя тут важно понимать: мы знаем угрозу жизни от конкретного рака и при этом совершенно уверены, что синтетический гормон абсолютно безопасен.

– А бывает же так, что сам ребёнок открывает эту семейную цепочку, то есть он первый, в ком находится этот ген?

– Безусловно бывает. Поэтому каждому человеку, кто столкнулся с раком щитовидной железы, надо сдать анализы на мутации. Даже если до него в семье никто не болел — именно потому, что он может быть первым в наследственной ветке.

– Следующий по частоте возникновения — это фолликулярный рак. Какие у него особенности?

– Если папиллярный рак в большинстве своём даёт метастазы в лимфоузлы, то фолликулярный — в отдалённые органы. Выделяют три его формы, одна из которых очень благоприятная, а две другие неблагоприятные, каждая по-своему.

– Медуллярный рак опаснее предыдущих?

– Да. У медуллярного рака существует только одна форма и лечение радикальное может быть только хирургическое — на стадии, пока опухоль не распространилась далеко. Медуллярный разделяют на наследственный и спорадический вариант. В случае, если он наследственный, то это так называемый синдром множественной неоплазии. То есть, у человека возникают множественные опухоли эндокринной системы.

– А чем отличается от них низкодифференцированый рак?

– Это такая пограничная форма, которая ещё не анапластическая. При такой форме рака на лечение отвечает максимум треть случаев, часто опухоль просто не реагирует на лечение или неоперабельна. Сегодня мы знаем, что это зависит от конкретных мутаций, которые подсказывают нам, есть чувствительность или резистентность к лечению.

– А если её нет, то человеку ничего не поможет?

– В таком случае мы пробуем современный вид лекарственной терапии, современные таргетные препараты. Различные молекулярные ингибиторы блокируют кровоснабжение и рост опухоли, как бы душат её.

– Анапластический рак не лечится вообще?

– До последнего времени считалось, что нет. Но недавно я посетил онкологический конгресс в США и слушал доклад о том, что при наличии определённых мутаций этого самого анапластического рака удаётся человека вылечить. Для онкологов со всего мира это был приятный шок. Анапластический рак щитовидной железы, пожалуй, самый фатальный рак человеческого тела, дольше года при таком диагнозе не выживает никто. И вот излечено уже несколько человек, потому что у них была именно та самая мутация, что среагировала на точно подобранные под мутацию препараты. То есть сейчас мы можем говорить, что самый злой рак человеческого тела уже научились лечить. И такие чудеса происходят на наших с вами глазах. Но без генетических исследований это невозможно.