ВОЗ: одной дозы вакцины от вируса папилломы человека может быть достаточно

Новые исследования, проведенные в Индии и Кении, показали эффективность одной дозы вакцины против вируса папилломы человека. На основании этих данных Стратегическая консультативная группа экспертов по иммунизации ВОЗ обновила свои рекомендации. Эксперты считают, что одна доза вакцины обеспечивает достаточно надежную защиту от заболевания, которая сопоставима с защитой после вакцинации двумя дозами. Внедрение новой схемы в глобальную медицинскую практику, по мнению ВОЗ, экономически выгодно и поможет увеличить охват населения в развивающихся странах – еще больше женщин смогут получить вакцину для профилактики рака шейки матки. Рассказываем, что думают по этому поводу российские эксперты.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) считается одной из причин развития рака шейки матки (РШМ), поэтому вакцинация против него является мерой первичной профилактики (вторичная профилактика – регулярные скрининговые обследования).

ВПЧ – группа распространенных и генетически разнородных вирусов из семейства папилломавирусов, поражающих кожу и слизистые оболочки. Число зараженных ВПЧ женщин во всем мире составляет 11,7%, однако самые высокие показатели отмечаются среди женщин из развивающихся стран. ВПЧ также является причиной развития рака полового члена у мужчин, а также рака гортани и прямой кишки. К вирусам высокого онкологического риска относят 14 типов ВПЧ, наиболее опасны два из них – 16-й и 18-й, именно на их долю приходится до 70% всех случаев РШМ.

Доступны три вида вакцин, защищающих от двух, четырех и девяти типов ВПЧ. Все они высокоэффективны, и все обеспечивают защиту от двух типов ВПЧ, ассоциированных с наибольшим риском развития РШМ (16-го и 18-го). Две из них дополнительно защищают от неонкогенных типов ВПЧ, способных вызывать остроконечные кондиломы на половых органах и анусе и опасный респираторный папилломатоз. Эффективность вакцин против ВПЧ подтверждается исследованиями. Так, после введения в Великобритании программы массовой вакцинации девочек-подростков заболеваемость РШМ за 15 лет в этой стране снизилась на 34% у тех, кто получил вакцину в возрасте 16–18 лет, на 62% – у тех, кто вакцинировался в 14–16 лет, и на 90% – у тех, кто вакцинировался в 12–13 лет (оптимальный возраст введения вакцины – 11–13 лет).

Мы подробно писали о результатах исследований, которые позволили рекомендовать широкую вакцинацию против ВПЧ как способ борьбы с РШМ.

К 2019 году 100 стран включили вакцинацию против ВПЧ для девочек в национальный календарь прививок. Россия пока не входит в их число, но планирует исправить ситуацию к 2024 году, после завершения испытаний российской вакцины и начала ее массового производства.

На настоящий момент график введения вакцины следующий:

• девочкам младше 15 лет (это основная целевая группа) вводят две дозы с интервалом в 6 месяцев;

• девочкам в возрасте 15 лет и старше и взрослым женщинам – три дозы по схеме 0–2–6 месяцев.

Исследования иммуногенности показали, что две дозы вакцины против ВПЧ, введенные девочкам в возрасте 9–14 лет с интервалом не менее 6 месяцев, обеспечивают такую же или лучшую защиту, как и три дозы, введенные в более старшем возрасте.

Однако согласно докладу Стратегической консультативной группы экспертов по иммунизации ВОЗ (WHO Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, SAGE) внедрение вакцин против ВПЧ идет медленно – охват во всем мире намного ниже целевого показателя (90%). В 2020 году глобальный охват двумя дозами составил всего 13%. Дело здесь не только в проблемах с поставками и неудовлетворительных результатах вакцинации подростков старшего возраста. Одним из главных факторов, негативно влияющих на распространение и внедрение вакцин, является их относительно высокая стоимость и обусловленная этим недоступность для населения развивающихся стран.

РШМ является четвертым наиболее распространенным видом рака среди женщин во всем мире. При этом в развитых странах он занимает только десятое место, а в развивающихся – второе, оставаясь ведущей причиной женской смертности от рака. В России РШМ занимает пятое место в структуре заболеваемости и десятое место в структуре смертности от злокачественных новообразований среди женщин.

Основываясь на этих данных и данных последних исследований о сопоставимой эффективности однодозовой и двухдозовой схем вакцинации от ВПЧ, SAGE рекомендует новую схему:

• девочкам 9–14 лет – одну или две дозы вакцины;

• девушкам 15–20 лет – одну или две дозы вакцины;

• женщинам старше 21 года – две дозы вакцины с интервалом в 6 месяцев.

Три дозы вакцины нужны людям с ослабленным иммунитетом (включая ВИЧ-инфицированных), но если третью дозу ввести невозможно, то рекомендованы две дозы (данные об эффективности одной дозы вакцины в этой группе ограничены).

Исследования эффективности одной дозы вакцины против ВПЧ
В Кении было проведено рандомизированное многоцентровое двойное слепое контролируемое исследование KEN SHE. Изучались данные 758 участниц, получивших вакцину от ВПЧ (16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, 6, 11-го типов), и 760 участниц, получивших двухвалентную вакцину (16-го и 18-го типов). В качестве контрольной группы рассматривались 757 пациенток, вакцинированных от менингококка. Девочек вакцинировали в 9–10 лет, результаты оценивали, когда им было от 15 до 17 лет. Было зарегистрировано 38 случаев персистирующей инфекции, вызванной ВПЧ: 2 случая – среди привитых от ВПЧ участниц и 36 – в контрольной группе. Частота персистирующего ВПЧ 16-го и 18-го типов составила 0,17 на 100 человеко-лет в группе, вакцинированной от ВПЧ, и 6,83 на 100 человеко-лет в контроле (p < 0,001). Исследователи отметили, что эффективность однократной вакцинации против ВПЧ 16-го и 18-го типов при использовании бивалентных и иных вакцин (97,5%) сопоставима с показателем, наблюдаемым в испытаниях многодозовых вакцин.
В проспективном когортном исследовании, проведенном в Индии, сравнивалась эффективность одной дозы (n = 4949) с эффективностью двух и трех доз вакцины (n = 4980 и n = 4348 соответственно) для защиты от персистирующей инфекции, вызванной ВПЧ 16-го и 18-го типов, через 10 лет после вакцинации. Цитологические мазки у участниц брали через 18 месяцев после вступления в брак или через 6 месяцев после первых родов, в зависимости от того, что произошло раньше. Замужние участницы были обследованы на РШМ, когда им исполнилось 25 лет. В качестве контрольной группы были обследованы невакцинированные женщины того же возраста, что и замужние вакцинированные женщины. Были получены следующие результаты: для одной дозы вакцины эффективность составила 95,4% (по оценке данных о 2135 участницах), для двух – 93,1% (1452 участницы), для трех – 93,3% (1460 участниц). Вывод: одна доза вакцины против ВПЧ обеспечивает такую же защиту, как и несколько доз.

«К вакцинации против ВПЧ одной дозой все шло давно, – говорит к.м.н. Владимир Носов, руководитель клиники гинекологии и онкогинекологии Европейского медицинского центра, врач-онкогинеколог, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. – Внедрение вакцинации против ВПЧ начиналось с трех доз, потом рекомендовали две дозы, теперь идет речь об одной. На сегодняшний день вакцинация против ВПЧ проводится в возрастном интервале 9–45 лет, однако одна доза вакцины наиболее эффективна у девочек 9–14 лет. Исследования эффективности одной дозы вакцины против ВПЧ у девушек старше 14 лет пока не сильно выигрывают, однако в прошлом в этой возрастной группе применялись три дозы, на настоящий же момент доказали эффективность двух доз. Вакцинация одной дозой девочек 9–14 лет поможет и сэкономить денежные средства, и увеличить охват. Эту меру можно сравнить с методом лечения изменений в шейке матки в бедных странах see and treat: при наличии изменений на шейке матки, которые видит врач, исключается длительная диагностика данного изменения, оно просто иссекается».

В 2020 году Всемирной ассамблеей здравоохранения принята Глобальная стратегия по ликвидации РШМ. Установлен пороговый уровень заболеваемости – менее 4 новых диагнозов РШМ на 100 тыс. женщин в каждой стране. Для достижения этой цели необходимо в том числе вакцинировать от ВПЧ не менее 90% девочек в рекомендованном возрасте. При таком подходе заболеваемость РШМ во всем мире в среднем должна снизиться на 10% – к 2030 году, на 70% – к 2045 году и более чем на 90% – к 2120 году.

Для развивающихся стран изменение графика вакцинации от ВПЧ выглядит перспективно. Учитывая проблему с ограничением поставок вакцин в разные страны, которую, как считают эксперты SAGE, вряд ли удастся решить в ближайшие 3 года, в ВОЗ с оптимизмом относятся к идее использовать однодозовую схему, – так гораздо больше женщин разного возраста смогут получить вакцину для профилактики РШМ. А еще при изменении графика вакцинации (в том числе в странах с высоким уровнем дохода) появится возможность перераспределить излишки вакцин между развивающимися странами и увеличить охват населения во всем мире.

Российский нацкалендарь и отечественная вакцина

К сожалению, вакцинация от ВПЧ сейчас только платная, в национальном календаре ее пока нет. Но в российских СМИ довольно часто звучат сообщения о скором включении вакцины против ВПЧ в национальный календарь, обычно в связке с информацией об исследованиях нашей, российской вакцины. Но у экспертов пока есть сомнения на ее счет.

«”Гардасил” был выпущен в 2001 году, с тех пор вакцина доказала свою эффективность. Она снижает риск инфицирования ВПЧ и риск развития РШМ. Последний показатель стало возможным оценить только недавно, ведь женщины, которые были вакцинированы тогда, только сейчас дожили до среднестатистического возраста развития РШМ. В отличие от “Гардасила”, российская вакцина не прошла испытания временем, а число пациентов, которые ею привиты, слишком мало. Эффективность российской вакцины можно будет обсуждать только через 10–15, а то и 20 лет. Срезать эти углы у нее не получится. Существует и другая хорошая зарубежная вакцина “Церварикс”, появившаяся в то же время, что и “Гардасил”. Но все проведенные фундаментальные исследования касались “Гардасила”, поэтому “Церварикс” не получил такого распространения, оставшись “на задворках”, – объясняет Владимир Носов. – Наверное, сейчас рынок наводнится бесплатными российскими аналогами “Гардасила”, и на этой волне начнется массовая вакцинация, но только “король-то голый”. Никаких надежных данных об эффективности российской вакцины нет и в ближайшее время не будет. Возможно, она окажется прекрасной вакциной, какой оказался “Спутник V”, но так быстро мы об этом не узнаем. Есть латентный период от времени вакцинации до заболеваемости ВПЧ и до заболеваемости РШМ. Поэтому в национальный календарь стоит включить импортную вакцину, которая хорошо исследована и известна, о ее эффективности есть множество публикаций, а наблюдения ведутся более 20 лет. На мой взгляд, в России также возможно внедрение вакцинации одной дозой с оговоркой, что такой способ эффективен только для девочек 9–14 лет. Исследования, которые проводили в Кении и Индии, вполне применимы для России».

В связи с разработкой российской вакцины против ВПЧ в СМИ также обсуждается возможность вакцинации в рамках национального календаря не только девочек, но и мальчиков. Есть ли научные основания для широкой вакцинации мальчиков против ВПЧ? Фонд «Вместе против рака» готовит материал по этой теме.