Специалисты МГНЦ выявили грубые нарушения в диагностике ретинобластомы

Специалисты НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина обратились в ФГБНУ «МГНЦ» с просьбой пересмотреть заключение о диагностике ретинобластомы (злокачественной опухоли, поражающей сетчатку, сосудистую оболочку глаза), выданное одной из крупных лабораторий. В результате были выявлены грубые нарушения диагностики, затрудняющие работу и врача-онколога, для которого становится сложно выбрать адекватную тактику лечения; и врача-генетика – он не может дать обоснованный прогноз для всех членов семьи. Все это заметно снижает качество оказания медицинской помощи. 

Причина ретинобластомы – «выключение» обоих аллелей гена RB1. Заболевание относится к редким, частота встречаемости – 1:16000 – 1:18000. Опухоли подвержены дети, в основном, с рождения до 5 лет. Новообразование может поражать как один глаз (монолатеральная форма), так и оба (билатеральная), Билатеральная ретинобластома и около 15-20% монолатеральных форм имеют наследственную природу, пациент получает патогенные изменения в гене RB1 либо в результате мутации de novo, либо от одного из родителей, и такие мутации обнаруживаются во всех клетках организма. Причина ненаследственных форм монолатеральной опухоли – соматические мутации, то есть те, которые произошли в самой сетчатке глаза пациента, и в других клетках организма мутации не выявляются. Именно эта форма диагностируется чаще всего.

Устаревший метод диагностики - прочитан не весь ген

Золотой стандарт диагностики ретинобластомы – это NGS (секвенирование нового поколения) и MLPA. Такой комплексный подход позволяет исследовать целиком ген и найти все патогенные варианты. Точно обнаруженная мутация дает возможность семье планировать деторождение и избежать появления на свет ребенка с тем же диагнозом. Однако в лаборатории, куда изначально обратилась семья, применили устаревший подход – анализ по «горячим точкам», т.е. участкам гена, где наиболее вероятны мутации. Причем выбор точек никак не соотносится с рекомендациями литературы. Почему проанализированы именно эти участки гена и каким методом проводилось исследование – в заключении не поясняется.

– Четыре из десяти выбранных точек идентифицировать вовсе не удалось, названия вводят в заблуждение, ставят врача в тупик, он не сможет найти такие мутации в базах данных, – объясняет старший научный сотрудник лаборатории эпигенетики Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова, к.б.н., Екатерина Алексеева. В представленном случае у пациента выявили одновременно 5 патогенных мутаций в гене RB1 в гетерозиготном состоянии (то есть, унаследованными от обоих родителей), чего быть не может. Кроме того, к ретинобластоме могут приводить протяженные мутации – этот пункт вовсе упущен. То есть, диагностика проведена не полностью.

Искали несуществующую мутацию в клетках крови

В представленном заключении лаборатории говорится: «гомозиготных мутаций не выявлено». Однако в этом случае опухоль поразила оба глаза пациента, а значит в клетках крови можно обнаружить только один «сломанный» аллель.

– Ни при каких формах ретинобластомы мы не можем находить гомозиготные изменения в клетках крови, – объясняет Екатерина Алексеева, – Каждый ген в организме представлен двумя копиями – аллелями. Оба мутантных аллеля можно найти только в соматических клетках, клетках глаза. Ген RB1 подавляет рост опухолей. «Гомозиготное состояние» означает, что поражены два его аллеля. Но в случае исследования ДНК крови при гомозиготном состоянии мутации организм оказался бы нежизнеспособен. В литературе нет никакой информации о подобных случаях, но можно предположить, что если бы обе копии гена были «выключены» во всем организме (то есть, их можно было бы найти в крови), то у обладателя такого генотипа постоянно бы развивались злокачественные новообразования. Вывод, который делает лаборатория, абсурден: гомозиготных изменений нет, поэтому нельзя говорить о наследственной форме заболевания. При этом у родственников выявлены одинаковые изменения – а это говорит о риске передачи мутации следующему поколению. Одно утверждение противоречит другому.

Найдена несуществующая в гене RB1 аминокислота

В результатах исследования обычно записывается, какая аминокислота на исследуемом участке гена находится в норме, и какой вариант найден у пациента. Лаборатория крупного медицинского учреждения, где проходили диагностику пациенты, в норме указала аминокислоту, которой в принципе нет в гене RB1 в указанном положении.

Эти ошибки говорят о том, что исследование неинформативно как для онколога, так и для генетика. Заключение ДНК-диагностики должно помочь специалисту выбрать эффективную тактику ведения пациента, а также дать прогноз. Если ДНК-анализ подтвердил наследственную форму ретинобластомы, но при этом опухоль найдена только в одном глазу, врач может предполагать скорое развитие злокачественного новообразования и во втором глазу. Правильный прогноз позволит выбрать оптимальные методы и сохранить пациенту зрение, что особенно важно в детском возрасте. Однако заключение, данное лабораторией крупного медицинского учреждения, абсурдно и заставляет пациентов повторно проходить диагностику.

Этот случай заставил специалистов ФГБНУ «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова» обратить пристальное внимание на качество ДНК-исследований, которые проводят многие лаборатории.

Владимир Стрельников, заведующий лабораторией эпигенетики ФГБНУ «МГНЦ», д.б.н.: «Такие случаи не должны повторяться, т.к. это снижает качество оказания помощи пациентам. Они не всегда догадываются о том, что нужно пересдать анализ, тем более, ДНК-диагностика окутана таким ореолом, что пациентам даже не приходит в голову усомниться в качестве исследования. Этой семье повезло, что она была направлена онкологом к клиническому генетику на повторную консультацию, но случай заставляет задуматься о том, сколько подобных заключений получают пациенты и не обращаются!»

В ФГБНУ «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова» диагностика ретинобластомы проводится методами NGS и MLPA. Все найденные изменения в гене всегда тестируются у родителей и ближайших родственников. Также у пациентов МГНЦ есть возможность пройти исследование на бюджетной основе при соблюдении ряда условий. Обследование по современному алгоритму диагностики в МГНЦ прошли уже более 650 пациентов с ретинобластомой.