Ассоциация онкологических пациентов и членов их семей «Одиссея»
Медицинский навигатор для онкологических пациентов
Ассоциация «Одиссея», 2017-2024
Рак предстательной железы – вовсе не заболевание пожилых мужчин, как считалось не так давно. Этот вид рака грозит даже тем, кому едва за 40. Это не значит, что болезнь стала агрессивнее. Это говорит о том, что диагностика вышла на новый уровень. Почему отрицательный результат биопсии не повод успокаиваться? В каких случаях анализ ПСА – не показатель отсутствия рака? Какие методы лечения приносят наилучший результат? Мы обсудили с Сергеем Нестеровым, урологом-онкологом клиники ЕМС, доктором медицинских наук, профессором.
Сергей Николаевич, выросла выявляемость или все-таки растет количество случаев этого типа рака?
Урологи в последние годы добились того, что каждого пациента мужского пола из группы риска врачи общей практики стали направлять на анализ ПСА. Выросла именно выявляемость заболевания на той стадии, на которой оно поддается лечению.
Кто сегодня рискует столкнуться с заболеванием?
До недавнего времени в группу риска входили мужчины от 65 лет. Сегодня, согласно европейским рекомендациям, пациенты, у которых в семейном анамнезе есть это заболевание, должны сдавать анализ ПСА с 45 лет. Но в целом такой анализ рекомендован всем мужчинам старше 45, ведь рак предстательной железы до 60 лет в общей структуре заболеваемости занимает не менее 20%, выходя в США и Европе на первое место среди наиболее распространенного рака желудка и легких. Этот анализ несложный, его можно поместить в любой ежегодный чек-ап.
Сергей Николаевич, объясните пожалуйста, что такое простатический специфический антиген – ПСА?
Клетки предстательной железы вырабатывают простатический специфический антиген. Патологические изменения в этих клетках могут приводить к увеличению уровня этого антигена. Именно по этой причине он стал удобным онкомаркером.
Какой уровень ПСА – норма, а какие значения заставляют насторожиться?
Референсные значения – от 0 до 4. Но норма ПСА зависит от возраста. У мужчин старше 45 лет уровень ПСА выше 2 должен вызывать волнение, так как при таком уровне имеется реальный риск рака. Очень важный показатель – это соотношение фракций антигена, свободного и общего (свободный + связанный ПСА). При раке понижается количество свободного антигена и повышается количество общего. Но, конечно, к каждому случаю врач подходит индивидуально.
Повышенный уровень ПСА – это не диагноз, это фактор риска, первичный скрининг. Согласно отечественным и зарубежным методическим рекомендациям при обнаружении повышенного уровня ПСА мы обязаны продолжить обследование пациента для исключения или подтверждения диагноза рак. В такой ситуации многое зависит от искусства врача мотивировать пациента на дальнейшую диагностику.
Насколько онкомаркер ПСА достоверен? Случается, что он не повышен, но при этом болезнь развивается?
Действительно, есть случаи, когда при нормальном ПСА рак выявляется только во время удаления аденомы. Как правило, это стадия Т-1 или ее называют Т1а, когда рак практически невозможно обнаружить ни одним из методов исследования.
Какие дополнительные исследования назначают при подозрении на рак предстательной железы? На каком этапе ставится окончательный диагноз?
Если пациент готов идти дальше в диагностике, назначается МРТ. Современные возможности метода очень высоки, но результат МРТ – это не диагноз. Даже биопсия в некоторых случаях не дает возможность со стопроцентной уверенностью поставить диагноз. Если на МРТ виден очаг, назначается дополнительный тест – мультипараметрический PIRADS тест. Его показатель 3 означает, что у этого пациента есть подозрение на рак. Показатель 4 – значит, вероятно наличие, 5 – высокая вероятность. Эти цифры являются показанием для биопсии. Я всегда выступаю за биопсию, особенно если пациент в возрасте за 45, потому что травматичность метода и его риски – минимальные, зато он позволяет существенно продвинуться в диагностике.
Если на МРТ нет очага, пациент может быть спокоен?
К сожалению, нет. Отсутствие очага на МРТ не значит, что онкологии 100% нет. Если у врача возникли подозрения, и результаты МРТ их не развеяли, все равно нужна биопсия. Процедура проводится через прямую кишку. Есть так называемая фьюжн-биопсия: мы накладываем картинку, полученную с МРТ, на картинку, получаемую в реальном времени с УЗИ, это дает возможность четко распознать очаг и взять максимальное количество образцов из подозрительной области. Материал оценивает морфолог. Если он находит раковые клетки, мы ставим диагноз рак предстательной железы.
Отрицательный результат биопсии дает гарантию отсутствия рака?
Не всегда. В редких случаях бывает, что доктор может промахнуться и не попасть в микроочаг при взятии биопсии. Поэтому так важно делать процедуру в проверенных клиниках и у врача, в опыте которого вы уверены. В таких случаях, когда получены ложноотрицательные результаты, и вероятность рака сохраняется, пациенту лучше быть под наблюдением. Повторные анализы рекомендовано сдать через 3 месяца. Если растет ПСА и при последующем МРТ виден более четкий очаг, проводится повторная биопсия. Отрицательный результат говорит о том, что риск остается, и тогда пациенту нужно пройти те же исследования через год. Только это позволяет не пропустить рак, поймать его на первой стадии, когда он излечим.
Как определяют стадию заболевания?
Любой рак излечим, если вовремя выявлен. Когда мы поставили диагноз, следующая наша задача – точно определить стадию. Стадия заболевания складывается из нескольких факторов: прорастание опухоли за пределы органа, одностороннее или двустороннее поражение, объем поражения, наличие метастазов. Выделяется стадия Т1 – это локализованный рак, поражение одностороннее, метастазов нет. На этой стадии мы можем дать самый благоприятный прогноз: рак возможно излечить, лечение не ухудшит качество жизни. Стадия Т2 – поражены обе доли органа, но метастазов нет. Прогноз также довольно благоприятен. Стадия Т3 – уровень ПСА высокий, объем опухоли больше. При этой стадии уже есть прорастание опухоли за пределы капсулы предстательной железы. Прогноз при этой стадии хуже, но применение комбинированной терапии позволяет добиться излечения.
И стадия Т4, когда опухоль дала метастазы.
Локализованный рак можно вылечить радикальным методом. Если он не локализован, тогда применение радикального способа может не дать результатов.
От стадии зависит самое главное – выбор методов лечения. Насколько точно сегодня она определяется?
К сожалению, ни один из современных методов диагностики не дает нам полной возможности определения точной стадии заболевания до операции. Нередко мы видим при морфологическом исследовании, проведенном после операции, что стадия выше, чем была определена до хирургического вмешательства. Например, при биопсии обнаружили опухоль в одной доле. Сделали МРТ – не нашли прорастание за пределы органа. Но при операции обнаружен рак в обеих долях. Все эти вероятности мы обязательно обсуждаем с пациентом. Случается, что биопсия показала рак в обеих долях, мы удаляем орган полностью, направляем на морфологическое исследование. Результат исследования говорит, что в удаленном органе имеется экстракапсулярная инвазия, и так называемый позитивный край. Это означает что граница резекции прошла по опухолевым клеткам, которые проросли за пределы простаты. Но случается и обратное: при операции выясняется, что стадия ниже, чем прогнозировалось. Например, на МРТ видны признаки прорастания опухоли за пределы органа, мы проводим операцию – а прорастания нет. Так что определение стадии – очень сложный раздел работы врачей-онкологов, важно межколлегиальное взаимодействие.
В какие органы дает метастазы рак предстательной железы?
Как правило, рак простаты дает метастазы в кости и лимфоузлы.
Какие прогнозы у пациентов с этим заболеванием на первой, второй, третьей стадией?
Рак, выявленный на первой стадии, практически всегда излечим. Если опухоль четко локализована, она не проросла за пределы органа и не дала метастазов. Рак, проросший за предстательную железу, излечить труднее. А если он дал метастазы, то тут уже практически невозможно. Но наших силах продлевать жизнь.
Какие методы лечения рака предстательной железы применяются сегодня?
Радикальное лечение – сегодня это не только операция, но и разные методы лучевой терапии. Сегодня во всех рекомендациях, в том числе, в европейских, прописано, что радикальными способами являются хирургическая операция и лучевая терапия. Об этом надо обязательно рассказывать пациентам.
Как сегодня выполняются операции? На что настраивается пациент?
Я никогда не предполагал, что врачи моего поколения окажутся на рубеже технологий. Пожалуй, мы – последнее поколение хирургов, которое умеет выполнять открытые операции. Сегодняшних ординаторов мне даже не представляется возможности научить открытым доступам – все операции в урологии выполняются лапароскопически. Раньше открытые операции по поводу рака предстательной железы требовали больших разрезов, сама предстательная железа находится в максимальной удаленности от этой зоны, оперировать приходилось в ограниченном пространстве, были высокие риски осложнений, больших кровопотерь. Лапароскопия полностью изменила представление о хирургии. И еще дальше в этом смысле продвинулась роботизированная хирургия.
Роботизированная – с использованием робота?
Да, операции с применением робота ДаВинчи. Он пересадил меня, хирурга, «внутрь человека». Робот повторяет все движения рук хирурга, он позволяет хирургу видеть операционное поле в трехмерном изображении в высоком разрешении. До использования ДаВинчи я никогда не видел пространства между предстательной железой и кишкой – при отрытых операциях это было невозможно, но сейчас все органы перед глазами. Это настоящий переворот! Кране важно что, хирург все действия выполняет руками, при этом хорошо видит сосуды и нервы. Он может безопасно выделить зону сфинктера мочевого пузыря. При помощи робота можно выполнить нервосберегающую операцию и тем самым сохранить пациенту эрекцию. Для пациента такой уровень операций означает, что после вмешательства у него не будет проблем с удержанием мочи и эрекцией. Пациенты на 3-4 сутки после операции идут домой. А уретральный катетер мы удаляем амбулаторно через 7 суток после операции.
Какие отзывы пациентов об операциях с помощью робота ДаВинчи вы слышите?
Говорят, что ожидали огромной, долгой операции и сложного восстановительного периода. Но на самом деле благодаря роботу операция проводится миниинвазивно без разрезов, с минимальной травмой и кровопотерей, практически исключен риск повреждений близлежащих органов. Реабилитация проходит очень быстро. Сохраняется качество жизни пациента. Я провел не менее 800 операций на роботе за 12 лет, и практически нет пациентов, которым потребовалось бы дополнительное вмешательство для того, чтобы вернуть функцию удержания мочи. Также после операции мужчины сохраняют эрекцию.
СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРОСТАТЫ
Что предлагает пациентам лучевая терапия?
Современная лучевая терапия дает большие надежды, ее главное преимущество – это возможность полностью избежать операции, уменьшив риск осложнений за счет четкого дозирования лучевой энергии. Наличие высококвалифицированной команды и передовых технологий позволяет облучить только опухоль, при этом сохранив полностью все здоровые ткани.
Какие преимущества дает комбинация методов лечения?
С появлением робот-ассистированной хирургии произошло главное – операция стала легко переносимой, безопасной с невысоким риском осложнений и высокой возможностью сохранения удержания мочи и эрекции.
Если морфологическое исследование после операции говорит о том, что есть позитивный край, то есть прорастание опухоли, мы понимаем, что пациента нужно направить на лучевую терапию. Эта комбинация методов дает хороший результат: хирургически удаляется большая часть опухоли, а лучевая терапия убивает оставшиеся опухолевые клетки.
