Ассоциация онкологических пациентов и членов их семей «Одиссея»
Медицинский навигатор для онкологических пациентов
Ассоциация «Одиссея», 2017-2024
Онколог София Меньшикова рассказала читателям ToBeWell о раке почки: как связана артериальная гипертензия и этот тип рака, почему на прием к онкологу надо ходить всей семьей, и о препаратах, совершивших прорыв в лечении злокачественных новообразований почки.
Почему возникает рак почки? Ответ мало кому понравится: чаще всего у рака почки не бывает определённых причин. Обычно он возникает сам по себе, его причина такая же, как и у любого другого рака – это накопление ошибок в ключевых сигнальных путях клетки, дефекты в клеточном ДНК. Такие ошибки обычно встречаются у людей возрастных. С возрастом механизмы репарации, то есть восстановления ДНК, становятся не такими эффективными, снижется и иммунный ответ. По этой причине рак почки встречается в основном у людей 60-80 лет. К факторам риска относят курение, ожирение, артериальную гипертензию – кстати, вероятно, что по этим причинам мужчины сталкиваются с раком почки почти в два раза чаще, чем женщины. И иногда рак почки может быть наследственным.
Наследственные формы рака почки составляют всего 5% от общего количества случаев, и при них злокачественная опухоль может развиться в гораздо более раннем возрасте. Среди наследственных форм чаще всего встречается синдром фон Гиппеля – Линдау, к нему приводит мутация плеча хромосомы с геном VHL. Мутации именно в этом участке характерны для рака почки в целом, у пациентов «выпадают» гены, соседствующие с VHL. Онконастороженность пациентов должна начинаться с изучения онкологической истории своей семьи. Исходя из неё можно правильно оценить собственные риски и вместе с врачом-онкологом или генетиком составить план регулярных исследований. Онконастороженность сама по себе приведет только к излишнему нервному напряжению и вряд ли вообще хоть чем-то поможет.
Скрининг рака – это выявление заболевания на ранней стадии у здоровых людей. Ведь считается, что чем раньше найдешь рак, тем больше шансов его вылечить. Вопросы скрининга актуальны лишь для тех, у кого есть высокие риски заболеть, например, если в семье были пациенты с тем же синдромом фон Гиппеля-Линдау. Увлекаться КТ или ПЭТ-КТ просто так не стоит, потому что избыток диагностической информации может испортить качество жизни довольно сильно.
Например, если я, здоровая молодая женщина 30 лет без наследственной истории рака, сделаю ПЭТ-КТ, я рискую получить больше вопросов, чем ответов. Наверняка исследование покажет наличие чего-то подозрительного и, с большой долей вероятности, безопасного. Правда, чтобы в этом удостовериться, нужно провести дополнительную диагностику, биопсии, консультации врачей. Моральных сил и времени на это будет потрачено очень много. Так что если идти в раннюю диагностику, то нужно четко сформулировать для себя, зачем это делается, что ты хочешь найти. Это оправдано, если, например, у человека есть мутация, которая приводит к раку почки, мы знаем, что у него будет рак, и мы хотим найти этот рак рано. Всем пациентам, у кого есть очевидный риск развития наследственного рака почки, рекомендовано выполнять КТ или МРТ брюшной полости с контрастом каждые 2-3 года, причем при некоторых синдромах очень рано – например, с двадцатилетнего возраста.
Если все-таки диагноз подтверждён, пациенту крайне важна моральная поддержка его близких. Он оказался в тяжелой ситуации, привычный образ жизни нарушился, ему придется адекватно оценить свои силы, чтобы пройти тяжелый путь. Здесь не надо стесняться просить близких о помощи. На консультацию с онкологом лучше прийти с кем-то из членов семьи, чтобы врач подготовил всех к тому, что будет происходить дальше. Близкие должны знать, что даже привычные бытовые вещи могут оказаться для пациента затруднительными. Врач даст рекомендации по питанию, уходу, так семье будет проще сплотиться вокруг пациента и помочь ему это пережить. Главное – наладить контакт с лечащим врачом и настроиться на длительное лечение.
Сегодня уже сменилась парадигма отношений врача и пациента, и мне это нравится. Мы ушли от патерналистского подхода, когда врач принимал все ключевые решения самостоятельно, выдавал строгие предписания, а пациент должен был только исполнять их. Такой подход имеет много минусов, в частности, у пациентов складывались ложные представления о могуществе врача. Сегодня врач – это медицинский консультант, который оценивает состояние, вместе с пациентом намечает цели и вместе с ним идёт к ним. Хорошо образованные пациенты предпочитают именно такой подход, у них есть выбор, где проходить лечение, они хотят получать от врачей не директивы, а консультации, выстраивать партнёрские отношения.
На ранней стадии рака почки применяют только хирургическое лечение – это самый эффективный метод. В лечении пациентов с метастазами настоящий прорыв совершила иммунотерапия. До недавнего времени в таких случаях врачи вынуждены были давать очень плохой прогноз: такие опухоли не чувствительны ни к лучевой, ни к химиотерапии. Потом лечение значительно поменялось: сначала нашли мишени, под которые разработали таргетные препараты (ингибиторы тирозинкиназ), и они вошли в стандарты лечения. Затем оказалось, что иммунотерапия при раке почки тоже очень хорошо работает. Последние тренды – это сочетание таргетной и иммунотерапии. Минувший год принес очень много пополнений в клинических рекомендациях, онкологи начали сочетать акситиниб и пембролизумаб, в январе FDA одобрила комбинацию кабозантиниба и ниволумаба, и уже готовы результаты 3 фазы исследования применения комбинации ленватиниба и пембролизумаба – результаты отличные, видимо, эта комбинация тоже скоро получит одобрение. Так что арсенал врачей пополняется постоянно. Здесь, правда, врач сталкивается с другим вопросом: а чем лучше лечить? Считается, что сначала доктор должен оценить соотношение факторов риска и возможной выгоды от лечения. Есть мнения, что, например, пациенты с благоприятным прогнозом по данным шкалы MSKCC или IMDC лучше отвечают на ингибиторы тирозинкиназы, а пациенты с неблагоприятным прогнозом – на иммунотерапию.
Кстати, такое передовое лечение достаточно доступно. Иммунотерапию можно получать в московских клиниках «МЕД-Технолоджи», а иммунную или таргетную терапию – в клиниках «ПЭТ-Технолоджи», «Клиники Лядова».
