Оксана Чвилёва: «При каждом онкодиспансере и стационаре должен быть психолог или психотерапевт в обязательном порядке»

Разговор с Оксаной Викторовной Чвилёвой, врачом-психотерапевтом высшей категории, специалистом по онкопсихологии, системной семейной терапии, арт-терапии, эриксоновскому гипнозу, в недавнем прошлом заведующей психотерапевтическим отделением ГКБ им. братьев Бахрушиных, состоялся перед стартом программы коммуникационных тренингов Cancer Fund для врачей-онкологов «Есть контакт!».

Я познакомилась с Оксаной Викторовной во время курса арт-терапии, организованного программой «Женское здоровье» для реабилитации женщин с онкологическими диагнозами. Как опытный врач-психотерапевт, она помогла каждой из нас принять ситуацию и найти в себе силы жить с этим дальше и строить новые планы.

Программа коммуникационного тренинга для врачей-онкологов была разработана Оксаной Викторовной специально по запросу Cancer Fund. В онкологическом лечении есть своя специфика, и кто как не специалист по онкопсихологии может ввести врачей во все тонкости общения с онкопациентами? 

– Оксана Викторовна, тема коммуникации врача-пациента стала подниматься у нас недавно, в медицинских вузах эту дисциплину пока не преподают и достаточного внимания ей не уделяется. Но мне, как пациенту, кажется, что этот навык не менее важен, чем умение лечить и медицинские знания. Возможно, это один из самых важных профессиональных навыков, которым должен владеть врач-онколог. Иначе страдаем и мы, как пациенты, и врачи — от неумения правильно выстроить коммуникацию. Следствием этого является то самое профессиональное выгорание.

Я, признаться, перед посещением медицинских учреждений предпочитаю принять успокоительное, типа валерьянки, что, как правило, оправдывается. То и дело сталкиваешься с какими-то дискомфортными, бестактными ситуациями во время общения с врачами, медсёстрами, которые устали, которым не до тебя, и включается человеческий фактор, от которого страдают, на самом деле, все. Ваше мнение, нужно ли врачам учиться коммуникации с пациентами или это преувеличенная проблема?

– Исходя из того, что вы сказали о наличии необходимости подготовки похода к врачу в виде приёма успокоительных средств, и об этом я слышу не впервые, ответ напрашивается сам собой. В то же время мы знаем и от врачей, что с некоторыми пациентами очень сложно общаться. К сожалению, в вузах этому уделяется минимум времени, а упор делается на профессиональные навыки. Поэтому естественно и логично, что тема по улучшению коммуникации между врачами и пациентами требует внимания. Для того чтобы контакт был для обеих сторон комфортным и эффективным, важно научиться коммуникативным навыкам. У каждого человека есть личностные особенности, и если врач умеет их распознавать, то ему легко подобрать ключики к тому или иному пациенту. 

– Хорошо, а как обстоят дела с этим в других странах, которые мы считаем развитыми?

– В США и в Западной Европе этой теме уделяют большее внимание. Например, используется Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации, которая была впервые опубликована в 1966 году, один из её важных принципов — выстраивание отношений с пациентом.

– Да, у меня складывается порой впечатление, особенно в наших онкодиспансерах, что врачи сильно раздражены, когда к ним приходят пациенты и вообще они лишние на приёме. Что это — профессиональное выгорание? Как помочь врачам? Хочется им помочь на самом деле, чтобы они в нас не видели раздражитель. 

– Конечно, говорить так обобщённо, что все врачи раздражаются на пациентов, нельзя. Скажем так, и пациенты бывают разные, и подготовка у них тоже бывает разной. Зачастую пациенты идут на приём уже с определённым «багажом опыта общения» и это не первый врач в их жизни и, возможно, они уже идут в «боевой стойке». Это имеет важное значение для последующей коммуникации.

У меня буквально вчера была консультация, пациентка приходит и говорит: «Я все не так сказала врачу-терапевту, она меня отправила опять к онкологу». (Хотя у нее сопутствующая патология).Я спрашиваю: «Что вы сказали не так?» То есть она полностью берёт на себя ответственность за исход консультации, у неё чувство вины из-за того, что она сказала что-то не так, не донесла нужную информацию. Хотя потом, проанализировав, она говорит: «Конечно, нет, 50 на 50. И я что-то не так объяснила, выстроила неправильные логические цепочки. И доктор терапевтической специальности меня направил сразу же к онкологу, «потому что у вас онкологический анамнез». Врач ведёт разговор, направляет, и он может минимизировать недопонимание.

Про выгорание — важный вопрос. Естественно, если бы у нас проводились тренинги в медицинских учреждениях, направленные на профилактику эмоционального выгорания, то это было бы очень здорово. Это повысило бы эффективность, помогло бы сохранить врачей в хорошей форме. И на нашем коммуникационном тренинге мы обязательно уделяем внимание поиску и активизации собственных ресурсов, которые врачи или не видят, или не используют по каким-то причинам. 

– Да, несомненно, о психическом состоянии врачей тоже хотелось бы позаботиться и им помочь. Пациенты с онкологическим диагнозом очень уязвимы, так как это тяжёлое заболевание, требующее длительного лечения. Давайте обсудим, через что проходит человек, который слышит от врача: «У вас рак»? 

– Начнём с того, что реагируют все люди по-разному, когда им озвучивают диагноз «рак». У каждого есть личностные особенности, и у каждого есть история своей семьи, родных, знакомых, у некоторых уже был диагностирован рак, кто-то находится в текущем состоянии лечения или кто-то умер, и это, естественно, накладывает отпечаток на восприятие диагноза в принципе. Не будем забывать и о мифах, связанных с раком, которые до сих пор для некоторых ещё живы.

Бывает, что восприятие достаточно спокойное и такой диагноз был предсказуем, пациент говорит: «Давайте лечиться». Но зачастую возникает страх и паника, такой выраженный аффект, который мешает адекватному восприятию информации от врача. Это одна из первых стадий неприятия и вытеснения, потому что это очень страшно и как будто это не со мной. 

– Мне кажется, если пациент даже спокойно реагирует непосредственно на приёме, у него всё равно будет отложенная реакция. 

– Здесь нужно смотреть, что у этого человека «за спиной», почему он спокойно реагирует. Даже если у человека рациональный компонент сильный, следующая реакция всё равно может быть злость, и даже гнев на то, что это всё-таки произошло с ним. Дальше идёт стадия торга, затем депрессивная стадия (у каждого она может быть выражена в разной степени) и потом уже принятия болезни. Но опять же, длительность этих стадий у всех может быть очень разной. У кого-то она затягивается, у кого-то она бывает несколько часов, дней, и это может не мешать человеку проходить основной лечебный процесс онкологического заболевания. 

– А человек может застрять в стадии непринятия?

– Конечно может! Если человек психологически адаптируется, то он пройдёт все эти стадии самостоятельно. Но бывает и иначе: человек может застревать на определённой стадии и не двигаются дальше. Например, если человек остаётся в стадии отрицания, то он может просто не пойти лечиться. То есть он как будто не слышит, что ему говорят, что у него рак. Он или ищет других врачей и другие обследования, которые покажут, что это не рак, или не ищет ничего, вытесняет эту информацию и занимается обычными делами. Если никто, например, из его близких не знает, то он запускает ситуацию до серьёзной стадии. С такими случаями мы тоже сталкивались. Когда приходит пациент, там уже просто разлагается опухоль, и запах стоит на весь коридор в отделении. Как этот человек не замечал раньше? Замечал. Но он ушёл в стадию отрицания, и только когда люди, которые рядом, его уже практически запихнули в больницу, тогда он стал лечиться.

– То есть он вовремя не получил нужную помощь от психологов. Хорошо бы, чтобы они были недалеко от врачей, которые эти диагнозы ставят, и чтобы у человека была доступная возможность обратиться к таким специалистам. 

– Конечно, важно, чтобы психологическая помощь была доступной и близкой, а не где-то далеко, чтобы нужно было брать специальное направление и ехать в психоневрологический диспансер. Это уже дополнительные преграды для человека, который сталкивается с таким диагнозом. А если это находится через два кабинета от кабинета онколога, и туда можно прийти и получить бесплатно помощь, это было бы полезно и решило бы очень многие проблемы. Эффективность лечения точно бы повысилась.

Часто после оперативного лечения, если это был первый этап терапии, возникает некоторая эйфория, вроде бы «всё самое страшное позади». Но на следующем этапе могут накрывать новые «психологические волны», которые были неожиданными и с этим тяжело справляться. Поэтому доступность грамотного психологического сопровождения на всех этапах лечения онкозаболевания имеет важное значение.

– На самом деле, человек с онкологическим диагнозом находится в состоянии турбулентности очень долго, и после активного лечения ничего не заканчивается, как мы знаем. И каково ваше мнение, зачем врачам понимать, через что проходит онкологический пациент? Как ему поможет это знание?

– Знание определённых психологических закономерностей и возможных реакций на различных этапах лечения и после него врачу может помочь в понимании поведения пациента. Например, депрессия может быть на любом этапе лечения и после его окончания. В период необходимых регулярных обследований пациенты часто впадают в тревожное состояние, вплоть до паники, и оттягивают момент прохождения обследований, что может иметь пагубные последствия. С помощью психолога или психотерапевта можно подготовиться к обследованию, спокойно сходить, провериться и продолжать жить обычной жизнью дальше. С каждым последующим обследованием при отрицательных результатах ему уже будет спокойнее это проходить, и в дальнейшем он может это делать самостоятельно. Но первое и второе обследование будет легче пройти с психологическим сопровождением. 

– Можете ли вы дать какую-то рекомендацию людям, которые вот сейчас узнали о своём онкологическом диагнозе?

– Самое первое — это адекватное информирование. Рак — это не одна болезнь, которую лечат одним лекарством. (Или у всех исход одинаковый и все умирают.) Это разные истории, разные типы рака, есть разные стадии и т.д. Возможности терапии относительно различных типов рака отличаются, и перспективы разные.

Поэтому первый этап — узнать, что у тебя конкретно. Не слушать соседских рассказов, потому что в состоянии такого эмоционального возбуждения всё, что «вливается в голову», сильно гипертрофируется и искажается. Надо конкретно узнать, что с вами, и, исходя из этого, уже оценивать, какие перспективы.

Одна из моих пациенток, узнав о диагнозе, пошла сразу же в ритуальные услуги узнавать стоимость её похорон, не сообщив даже никому из родственников. А у неё была самая первая стадия эффективно излечиваемого рака. Услышала только слово «рак» и всё, мир для неё померк, лечиться она не собиралась. И буквально случайным образом узнал муж, увидев заключение врача дома. У него было другое видение этой ситуации, к диагнозу рак он относился иначе, и благодаря ему она пришла в больницу, прошла лечение и была счастлива. У меня на приёме она рассказывала «какую я могла сделать ошибку, не пойдя лечиться».

То есть бывают и такие казусы. И это, к сожалению, не эксклюзив какой-то, это было в Москве, где помощь и информация доступны.

– Да, ещё такой момент, знаю из своего опыта, что, когда ты проходишь этот тяжёлый этап, и близкие люди, друзья пытаются тебя поддержать, они не всегда знают, как это правильно сделать. И бывает, что раздражают самые обычные, казалось бы, вопросы, например: «Как дела?» Совершенно неуместно звучит пресловутое «держись». Почему так происходит? Почему простые, от души идущие пожелания вызывают раздражение? Мы находимся будто в другом измерении и болезненно реагируем на простую реакцию людей.

– Как вы правильно говорите, «мы находимся в разных измерениях», в разных эмоциональных состояниях. У кого-то жизнь течёт и течёт, как вчера, сегодня и, может быть, завтра. А у нас сегодня совсем всё по-другому, жизнь перевернулась. Поэтому здесь важно, что чувствуют люди. И когда ваши чувства игнорируются или обесцениваются, мол, «всё будет хорошо, не переживай», то возникает раздражение и злость. Мы не говорим сейчас про перспективы, мы говорим про чувства. 

«Мне сейчас страшно, мне совсем не хорошо. Вы не понимаете, у меня внутри бушуют демоны». Важно принятие чувств, и разрешение их испытывать. «Да, я понимаю, что ты чувствуешь страх, я понимаю, что ты боишься, у тебя паника сейчас» — это адекватная реакция. А дальше уже вопрос поддержки: «Я готов быть с тобой рядом, готов подставить тебе плечо, помочь, готов побыть с тобой просто, если тебе хочется».

– Оксана Викторовна, спасибо, вы очень точно описали, это именно то, что хочет услышать человек в такой ситуации. Скажите, пожалуйста, а на онкопсихотерапевтов у нас где сейчас учат?

– Психиатры, психотерапевты и клинические психологи, получая дополнительное образование по онкопсихологии, могут стать онкопсихотерапевтами и онкопсихологами.

– И насколько востребована среди медиков эта специальность?

– У нас ещё нет чёткой и понятной системы, в которой бы могли осуществлять свою работу онкопсихологи и онкопсихотерапевты. В основном, профессиональную психологическую помощь реализуют и развивают благотворительные фонды, там работают очень грамотные онкопсихологи. Врачи-онкопсихотерапевты могут осуществлять медицинскую помощь, в частности, так часто необходимую фармакотерапию, только в рамках медицинских учреждений, но с организацией этого в нашей стране сложная ситуация.

– Но мы знаем, что запрос огромный, на самом деле.

– Со стороны пациентов огромный. Последние шесть лет, работая в стационаре и в амбулаторной службе с врачами-онкологами, я видела, что и с их стороны запрос велик. Наша совместная работа в команде повышала эффективность взаимодействия с пациентами и улучшала результаты лечения. В составе психотерапевтической службы обязательно должен присутствовать врач-психотерапевт для клинической диагностики состояния пациента, оценки необходимости медикаментозной терапии для коррекции психологического состояния, контроля приёма препаратов. Например, антидепрессанты необходимо принимать в течение нескольких месяцев и только под наблюдением психотерапевта. Обязательны клинические психологи и, желательно, социальные работники — это оптимальная модель.

– А что такое патерналистская модель общения врача с пациентом, которую сейчас активно продвигают, и почему её надо заменять на партнёрскую? 

– Как вам кажется, когда у вас были взаимодействия с врачами, были где-то партнёрские модели?

– Были, но это, скорее, было исключение из правил.

– Вам как было общаться в партнёрской модели?

– Я стремилась в дальнейшем попасть именно к этим врачам.

– То есть чувствовали себя более комфортно, что именно вас привлекало?

– Комфортность в том, что я видела, что врача действительно интересует состояние моего здоровья и он пытается мне помочь, я видела внимание и интерес врача к себе как к пациенту. 

– Есть ощущение, что в твоём излечении заинтересованы, да? Патерналистская модель — классическая, и она подразумевает отношения с врачом, как с отцом, который всё знает, единолично назначает терапию и определяет ход лечения, но также он берёт на себя ответственность за исход полностью, не разделяя эту ответственность с пациентом. 

Я задала вам вопросы не зря, потому что это ответ, который будет звучать из уст человека, который сам прошёл эту дорогу. Партнёрская модель подразумевает, что можно обсуждать варианты лечения. Понятно, что пациент не знает столько же, сколько знает врач в медицинской сфере, то есть мы на одну ступень всё равно не сможем поставить врача и пациента. И несмотря на огромное количество прочитанной информации в интернете, всё равно это не будет адекватно знаниям врача, это тоже надо понимать некоторым пациентам, которые претендуют на то, что «я уже 10 лет лечусь и знаю больше, чем врач».

Но при партнёрской модели врач доносит до пациента информацию в понятном для него формате и может предложить разные варианты лечения, ответить на вопросы, развеять сомнения, волнующие пациента. Показать плюсы и минусы одного пути, другого, и это обсуждается с пациентом. Тем самым врач разделяет ответственность, и пациент здесь уже не пассивный объект, а активный субъект. Видите, и вы в такой модели чувствовали заинтересованность со стороны врача, понимали касательно своего лечения больше. 

– Мы сейчас запускаем новый коммуникационный курс для врачей-онкологов из стационаров и диспансеров. И всё, что нужно, чтобы попасть на этот тренинг, это быть действующим онкологом и иметь желание совершенствовать свои коммуникативные навыки, а заодно и проработать вопрос, как справиться с профессиональным выгоранием. Можете кратко рассказать, что этот тренинг может дать врачам?

– Улучшить качество взаимопонимания с пациентом, минимизировать жалобы и повторные явки, которые бывают именно с целью прояснения какого-то вопроса. В целом повышение эффективности использования времени на консультации, для того чтобы у пациента было понимание, чёткость и ясность. Отношения между врачом и пациентом существенно улучшаются.

На тренинге мы будем говорить и про эмоциональное выгорание, это очень важная тема, потому что нам нужны врачи здоровые, удовлетворённые своей работой. Будут определённые техники для того, чтобы обрести свои ресурсы, использовать их наиболее эффективно и работать с удовольствием. 

– А что это за Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации? Про неё сейчас много говорят, в том числе и на нашем тренинге вы будете рассказывать...

– Это модель, которая была впервые опубликована в 1966 году. Она имеет доказательную базу, используется длительное время, за которое показала свою эффективность. Модель определяет чёткую структуру консультации и делает акцент на необходимости выстраивать отношения с пациентом, обращать внимание не только на вербальное общение, но и видеть и читать язык невербальных знаков.

– Вторая ведущая тренинга — Наталья Перевознюк, какие темы раскроет она и почему это важно для врачей?

– Мы совместно освещаем все темы. Наталья очень много работает с семьями, в которых есть пациенты с онкологическим диагнозом. Поэтому Наталья сделает акцент на теме взаимодействия врача с семьями и сообщения плохих новостей, так называемых «трудных разговоров».

– Мы ждём всех врачей, которые действительно осознанно подходят к вопросу коммуникации с пациентами, и нам важно, конечно, чтобы это были люди мотивированные, только тогда мы можем рассчитывать на хороший результат. Я надеюсь, что курс будет успешным, мы приглашаем и открыты для всех. Достаточно быть просто врачом-онкологом, чтобы прийти к нам на курс. Будем надеяться, что это будет востребовано. Спасибо, Оксана Викторовна!

– Да, на самом деле это уже востребовано и коммуникационные курсы набирают обороты, а значит, есть врачи, которые хотят осознанно подходить к этому вопросу и повышать свою компетенцию не только в профессиональном плане, но и в плане коммуникации, потому что понимают, что растёт эффективность и удовлетворённость процессом работы. 

Беседовала Наталья Новикова.