Наталья Мокрышева: «Важно, чтобы заболевший имел возможность прийти сразу по адресу»

Директор НМИЦ эндокринологии – о насущных проблемах и перспективах профильной службы. Эндокринологическая служба, не попавшая в орбиту нацпроекта «Здравоохранение», привлекла к себе внимание в 2020 году, когда выяснилось, что COVID‑19 особенно безжалостен к людям с сахарным диабетом. Глава крупнейшего профильного НМИЦ Наталья Мокрышева рассказала, почему и как следует модернизировать систему оказания эндокринологической помощи в стране.

– Какие изменения, на ваш взгляд, нужны эндокринологической службе в первую очередь?

– Исчерпывающий и одновременно короткий ответ на этот вопрос дать достаточно сложно. Среди первостепенных задач – упрощение пути пациента с эндокринным заболеванием к компетентному специалисту, который выявит патологию и будет грамотно вести пациента.

Для реализации этой задачи есть два пути – повышение эндонастороженности в первичном звене здравоохранения и повышение эндокринологической грамотности. Причем не только самих эндокринологов, но и терапевтов, педиатров, ведь с первыми симптомами пациент обращается именно к ним. Эту тему мы несколько последних лет активно обсуждаем и с Минздравом, и с профпатологами, направляем на ее развитие большие усилия.

Нужно, конечно, повысить эффективность диспансеризации и качество диспансерного наблюдения. Для этого мы стараемся подтянуть профильных специалистов, что тем более актуально в условиях кадрового дефицита в службе. Об этом мы говорим давно и много делаем в направлении подготовки квалифицированных врачей‑эндокринологов, разрабатываем и реализуем новые образовательные программы, обучение по которым прошли несколько десятков тысяч врачей.

– В чем особенности раннего выявления эндокринологических заболеваний, ведения профильных пациентов?

– Эндокринных заболеваний, кроме сахарного диабета и ожирения, огромное количество, начиная от нозологий нейроэндокринной природы и заканчивая раком эндокринных желез. Нужно выловить симптоматику, суметь разглядеть первые проявления эндокринного заболевания и не допустить его развития в тяжелой форме. Каждая эндокринопатия несет в себе риски поражения других систем и органов, ведь эндокринная система регулирует абсолютно все метаболические процессы в организме человека.

Задача службы – сделать так, чтобы исключить ситуации, когда пациент с эндокринными проблемами переходит от специалиста к специалисту, теряя драгоценное время. Очень важно, чтобы заболевший человек имел возможность прийти сразу по точному адресу, а именно – к врачу‑эндокринологу.

– Программа модернизации первичного звена подразумевает усовершенствование системы выявления эндокринных заболеваний?

– Совершенно верно. Мы участвовали в разработке программы модернизации, для чего очень серьезно анализировали ситуацию, постарались заложить в эту программу все самое необходимое. Надеюсь, нас услышали. В первичном звене регионов нужно создать систему эндокринологической помощи и оснастить ее оборудованием и медтехникой высокого уровня.

К сожалению, пока требует доработки профессиональная компетентность, которая позволила бы в полной мере реализовать заложенные в медоборудовании возможности и ресурсы. Квалифицированные кадры – важнейшее звено в этой системе. Сегодня еще не все так здорово, как хотелось бы, складывается в обеспечении учреждений всем необходимым по линии эндокринологии. Тем не менее дело движется.

А пока на базе нашей медорганизации созданы референс‑центры, которые позволяют сформировать второе мнение в диагностике заболеваний эндокринного профиля либо интерпретировать те данные, которые эндокринологи получают на местах с помощью имеющегося у них оборудования. В регионах необходимо создать центры компетенций по профилю «эндокринология» и лабораторные базы. Мы оказываем всемерную поддержку по этим направлениям, но для полной реализации требуется время, ресурсы, кадры.

– Может быть, есть смысл организовать отдельный федеральный проект «Борьба с эндокринологическими заболеваниями» и профинансировать службу оттуда?

– Несколько лет назад мы представляли в Минздраве РФ проект реорганизации эндокринологической службы, создания отдельной программы, и этот проект был очень серьезно поддержан. К сожалению, начавшаяся пандемия коронавирусной инфекции внесла коррективы в наши планы. Поэтому пока программа реализуется отдельными блоками.

На мой взгляд, адресная федеральная программа по образу и подобию программы по борьбе с сердечно‑сосудистыми заболеваниями исключительно необходима, поскольку позволит достичь существенных экономических и социальных изменений, в первую очередь за счет снижения инвалидизации и смертности, в том числе в смежных областях – сердечно‑сосудистые болезни, злокачественные новообразования, нарушения минерального обмена. Отмечу, например, сахарный диабет – поставщик различных сердечно‑сосудистых осложнений, они лидируют среди основных причин смерти пациентов.

– Но и непосредственно эндокринных заболеваний в стране немало?

– Три самых распространенных эндокринных нарушения – это заболевания щитовидной железы, которыми страдают более 15 млн россиян, нарушения минерального обмена, а это еще более 20 млн человек, а также нарушения углеводного обмена, куда входит как раз сахарный диабет. По нашим данным, потенциально около 9 миллионов россиян имеют сахарный диабет, причем половина из них об этом даже не подозревают.

Если мы займемся хотя бы профилактикой этих трех основных социально значимых направлений, это позволит в разы снизить риски развития тяжелых осложнений и даст заметную экономию средств в здравоохранении в перспективе. Ну и, конечно, самое главное – сохранит множество жизней.

В данный момент мы рассматриваем также внедрение целевой программы профилактики «Борьба с сахарным диабетом» либо в качестве отдельной части нацпроекта «Здравоохранение», либо как компонент в действующем федеральном проекте «Борьба с сердечно‑сосудистыми заболеваниями».

– Есть ли понимание, сколько средств нужно на программу «Борьба с сахарным диабетом»?

– Определенные расчеты есть, но они сейчас уточняются, в том числе с ЦЭККМП. Цифры я не стала бы озвучивать, поскольку окончательные данные будут корректироваться, уточняться с точки зрения экономии средств и показателей, которых удастся достичь в результате внедрения программы.

– Пандемия заметно снизила объемы оказания плановой медпомощи по всей стране. Как справлялась с экстренной ситуацией эндокринологическая служба?

– Вся страна была мобилизована, в том числе терапевты и эндокринологи, которые сейчас повсеместно продолжают работать в ковидных стационарах. Разумеется, имеется отток кадров и в эндокринологической службе.

Однако я считаю, что нам неплохо удалось закрыть эти, прямо скажем, бреши. Доступность врача‑эндокринолога на местах, конечно, в первое время снизилась, и поэтому мы максимально расширили программу эндонастороженности – вовлекли в нее терапевтов, распространяли для медработников специальные информационные материалы, транслировали актуальную профильную информацию. Считаю, что нам удалось максимально заострить внимание на типовых случаях, когда необходима профильная медицинская помощь, и отработать маршрутизацию пациентов.

Дефицит кадров, тем не менее, остается. К сожалению, мы уже видим первые результаты снижения доступности эндокринологической медпомощи. В этом году к нам в центр, в стационар или на амбулаторный прием, поступают гораздо более запущенные пациенты из целого ряда регионов. Но эта ситуация общемировая, и сейчас все силы брошены на ее решение.

– В 2020 году обновились клинические рекомендации по лечению ожирения, и общество бариатрических хирургов предложило, в соответствии с ними, с 2022 года дополнить перечень ВМП‑II новыми методами хирургического лечения ожирения. Вы поддерживаете эту инициативу?

– Включение новых методик лечения я поддерживаю, но с оговоркой, что такое хирургическое лечение нужно назначать предельно аккуратно и далеко не всем пациентам с морбидным ожирением. Бариатрическая хирургия, как методика последней инстанции лечения ожирения, которое уже не поддается терапевтической коррекции, действительно очень эффективна. Если человек не может вместе со своим эндокринологом справиться с этим состоянием без операции, если исчерпаны все другие методики, а при этом пациент уже имеет сахарный диабет либо какие‑то сердечно‑сосудистые осложнения, тогда можно рекомендовать бариатрическую операцию.

Хирургическое вмешательство не отыграешь обратно, и после операции начинается долгий восстановительный период. Бариатрическая хирургия позволяет улучшить прогноз пациента с ожирением, наладить его углеводный обмен, но без плотной связки с эндокринологом после операции могут развиться осложнения, приводящие к инвалидизации, – к нам время от времени поступают такие запущенные пациенты. Об этом не стоит забывать.

– В 2021 году состоялся переход на систему финансирования медпомощи, оказываемой в федеральных медцентрах, из бюджета ФФОМС. Какие плюсы и минусы этого перехода вам уже удалось обнаружить?

– К смене порядка финансирования и ФФОМС, и мы все усиленно готовились. Переходный период потребовал достаточно много ресурсов, как федеральных центров, так и самого фонда, поскольку потребовалось создать автоматизированную систему учета и распределения объемов медпомощи, что, конечно, сопровождалось рядом неудобств.

Очевидным плюсом изменений стала четкая вертикаль взаимодействия фонда и федеральных центров, возможность корректировки и перераспределения объемов медицинской помощи в течение года. Кроме того, были пересмотрены некоторые тарифы – новые расценки приблизили федеральные центры к окупаемости затрат, которые они несут из расчета на каждого пациента. Также введена система авансовых платежей, что достаточно удобно. Переходный период пока еще не закончился, есть определенные нюансы, но надеемся, что к концу года у нас вся эта автоматизация заработает как надо.

– Какие нюансы вы имеете в виду?

– Любая автоматизация, тем более проводимая в масштабах страны, требует времени. По нашему опыту, это 6–9 месяцев. Мы запасаемся терпением, надеемся, что у ФФОМС все получится. Со своей стороны мы прилагаем к этому также очень большие усилия. Да, сейчас есть некоторая задержка с оплатой медпомощи в определенном объеме, но мы все понимаем: ситуация непростая, а пациент не может ждать.

– В числе целей изменения модели финансирования «федералов» называлось повышение доступности высококвалифицированной медпомощи для населения регионов – появилась возможность попасть в федеральный центр без направления по форме 057/у‑04. Увеличилось ли число пациентов, прибывающих «самотеком»?

– Действительно, время на попадание в наш центр для пациентов сократилось, поскольку лишний раз не требуется отдельного подтверждения из регионов. Сейчас до 35% пациентов госпитализируются к нам, уже получив нашу консультацию, имея наше мнение, наш план действий и наше видение, как мы будем его лечить. В то же время говорить о значительном увеличении числа пациентов, которые едут на лечение самостоятельно, не приходится.

– В НМИЦ эндокринологии с 2019 года работает Институт онкоэндокринологии с отделением радионуклидной терапии. Анализировали ли вы со своей точки зрения новый порядок онкопомощи?

– В эндокринологическом сообществе фиксируют в новом порядке ряд вопросов, требующих доработки. Например, в ряде пунктов есть определенное обобщение, приводящее к тому, что пациент при подозрении на любой онкопроцесс должен идти сразу к онкологу, минуя специалистов, которые занимаются работой непосредственно тех органов, в которых обнаружен опухолевый процесс. А если мы говорим, например, про эндокринные железы, то нужно понимать, что опухолевый процесс сопровождается нарушением гормональной секреции, а это означает, что с первых дней такие опухоли должны вестись обязательно вместе – онкологами и врачами‑эндокринологами, и никак иначе.

Такое упрощение пути пациента, с нашей точки зрения, может привести к потере качества оказания помощи. Онкологи, к сожалению, этими компетенциями не владеют – просто потому, что это не их специальность. И даже если мы погрузим по одному эндокринологу в каждый онкологический диспансер, то все равно не получим необходимого объема компетентной помощи. Это просто физически невозможно. Поэтому мы настаиваем на том, что пациентов с опухолями эндокринных желез – и это надо в обязательном порядке прописать в соответствующих документах – должны вести непосредственно в эндокринологическом учреждении. Сейчас Минздрав РФ и профильные специалисты очень подробно анализируют все, что надо учесть, и я уверена, что до вступления в силу обновленных порядков все вопросы будут решены.

– А в самом НМИЦ какая‑то модернизация идет? Есть планы по строительству, расширению?

– Мы сейчас сдаем в эксплуатацию общежитие для наших учащихся и молодых ученых. Будем заселяться совсем скоро. Открывается новый аккредитационный центр для повышения компетенций врачей‑эндокринологов.

Эндокринология, как отрасль медицины, никогда не стоит на месте. Планов и идей у нас, как у головного эндокринологического центра страны, очень много. Сейчас на уровне Минздрава обсуждаем возможность строительства нового лабораторного корпуса для созданного на нашей базе Национального центра персонализированной медицины эндокринных заболеваний.

Источник: vademec.ru