Чему нужно научить врачей: Cancer Fund запускает образовательные программы для онкологов

Деятельность фонда Cancer Fund, основанного Андреем Павленко, направлена не просто на помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, а на просвещение действующих и будущих онкологов, повышение уровня знаний, получение новых компетенций.

Представители фонда занимаются просветительской деятельностью как для врачей, так и для пациентов, волонтёров и всех заинтересованных в проблеме. Так в марте сразу в нескольких городах России проходила акция по сбору крови, а с апреля начали реализацию и более глобальных программ.

Уроки взаимодействия с пациентами

Один из первых проектов Фонда — программа коммуникационных тренингов для врачей-онкологов «Есть контакт!», автором которого является Оксана Чвилёва — врач-психотерапевт высшей категории, специалист по онкопсихологии, имеющая большой опыт работы с онкологическими пациентами на всех стадиях лечения, последние несколько лет была заведующей психотерапевтическим отделением ГКБ им. братьев Бахрушиных.

Теоретической основой тренинга является Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации, имеющая доказательную базу и прошедшая надёжную практическую проверку, которая является одной из самых популярных в мире.

Практическая часть включала в себя проработку наиболее актуальных и вызывающих затруднения ситуаций во врачебной практике, таких как «сообщение плохих новостей», «общение с семьей пациента» и другие.

Занятия для первого потока врачей прошли в московском центре «Благосфера» 13 и 20 апреля. Основная цель занятий — научиться устанавливать доверительный контакт с пациентом, создавать благоприятную для работы и лечения атмосферу. Две дополнительные цели, которые ставят перед собой ведущие тренинга — защитить врачей от профессионального выгорания и научить их оказывать моральную поддержку пациентам в борьбе с болезнью.

Тренинг был проведён автором Оксаной Чвилёвой совместно с Натальей Перевознюк — клиническим психологом, системным семейным терапевтом, нарративным практиком, которая имеет большой опыт работы с тяжёлыми пациентами, в том числе онкологического профиля.

Специалисты проводили обучение, опираясь на доказательные теоретические основы клинического общения, психологические особенности взаимодействия и собственный практический опыт.

В два учебных дня удалось вместить большинство наиважнейших тем, касающихся коммуникации «пациент-врач»: навыки клинического общения и установления доверительного контакта, работа с конфликтным поведением, агрессией и страхами пациента, способы сообщения плохих новостей, рассмотрение суицидального риска у пациентов и правила общения с его семьёй. Отдельное внимание было уделено проблеме профессионального выгорания и способам её избежания.

«Если врач отстраняется от общения с пациентом, абстрагируется от его ситуации, не вникает в неё, то он уже близок к выгоранию, — говорит Оксана Чвилёва. — Эмпатическое участие позволяет устанавливать доверительный контакт с пациентом, более эффективно решать текущие задачи и отвечать на все возникающие у пациента вопросы. Этому мы и учим: не погружаться в эмоции пациента и не переживать их лично, а понимать, что испытывает человек, и уметь реагировать на его состояние в конкретный момент. Неправильно выстроенная коммуникация может негативно влиять на сам процесс лечения. Например, пациент может полностью отказаться от него, отвергая любое медицинское вмешательство. Обычно это происходит, если между врачом и пациентом не получилось установить доверительный контакт и донести информацию о перспективах лечения».

«Пациенты могут терять веру в успешное лечение, многим достаточно трудно находить смысл жизни, когда жизнь меняется до самого основания, — рассказывает Наталья Перевознюк о существующих опасностях, скрытых в неправильном поведении врача. — «Все мы умрём», люди любят так говорить, но никто не думает, что смерть может быть так близка во времени. Когда перед глазами маячит опасность скорой кончины (даже если это лишь страх, болезнь, которую вполне возможно вылечить, а не реальная угроза жизни), становится сложно контролировать эмоции и искать в жизни то, за что можно «зацепиться». Именно поэтому на врачей обычно обрушивается весь страх, всё неверие, отчаяние и иногда агрессия по отношению к сложившейся ситуации. Врач вынужденно оказывается самым близким человеком для пациента в момент сообщения плохих новостей. При этом у врачей обычно наблюдается жуткая нехватка времени, нечеловеческая нагрузка, отсутствие нужных ресурсов. Иногда в палате, где лежит шесть человек, поговорить с кем-то индивидуально за ширмой невозможно просто из-за отсутствия этой ширмы. В таких условиях неполезно сообщать плохие новости пациенту или обсуждать с ним что-то личное, связанное с болезнью или её последствиями для пациента. Чувства могут переполнять и пациента, и врача, и не так важно, сколько лет ты практикуешь работу онкологом, так как онкологами не рождаются, а рождаются людьми с присущими нам всем психологическими особенностями, способностью сопереживать и сочувствовать. Пациент ищет опору во враче, и врач может научиться быть эффективным и при этом не «сливаться» с пациентом, не выгорать дотла изнутри. Этому можно научиться на подобном тренинге-практикуме: человеку помочь и себя поддержать».

Помимо теоретической информации, что получили врачи, они также учились разбираться в практических ситуациях, решая, как бы они могли поступить в каждом конкретном случае с каждым уникальным человеком. В первую группу попали врачи из Москвы (Клиническая больница МЕДСИ №1, GMS Clinic, Московская онкологическая больница №62, Московский научно-исследовательский онкологический институт имени Герцена и других медицинских учреждений), а также из Коврова Владимирской области и Реутова Московской области. Среди обучающихся оказалась даже Римма Токарева, невролог из Центра патологии речи и нейрореабилитации, которая сказала, что знаний о правильном общении с тяжёлыми больными не хватает во всех сферах, и специалисты, обучающие онкологов, вполне могут помочь и в установке контакта в области неврологии.

При этом большинство врачей, пришедших на тренинги, — это молодое поколение специалистов. Например, Ринат Абдурахманов, врач-хирург из пятого филиала Главного военного клинического госпиталя имени Бурденко, и Дмитрий Кузнецов, врач-онколог из Первого клинического медицинского центра Коврова — выпускники 2009 года, большая часть группы — их ровесники. Среди врачей бытует мнение, что чем более «возрастной» специалист, тем более он консервативный, уделяющий время непосредственной медицинской практике, а не умению взаимодействовать с окружающими людьми и контролировать собственное психологическое состояние.

Так, Ринат Абдурахманов, врач-хирург из госпиталя имени Бурденко, лишь подтверждает, что современного уровня образования у врачей может не хватать для грамотного общения с пациентом: «Я, наверное, скажу очень откровенную вещь, но те темы, которые изучаются в медицинских учебных заведениях об общении с пациентом, его родственниками, об объявлении диагноза и прочих аспектах, достаточно однобоки. Они совершенно не затрагивают те особенности взаимодействия врача и его пациента, которые мы рассматриваем на тренингах — тут знания глубже и намного конкретнее».

Ивад Тараки, врач-уролог, ординатор 2 года по специальности онкология МНИОИ им.П.А.Герцена, подчёркивает, что в общении не должно быть препятствующих границ, нужно в ограниченных условиях уметь установить контакт: «У тебя есть примерно 15 минут для общения с пациентом, до ухода в операционную, на амбулаторном приёме. К тебе заходит человек, и ты уже понимаешь, что он настроен поругаться, и «выяснить правду». Пациент переступает порог двери, фокусирует свой взгляд на тебе, в глазах злость. В этот момент самое то — вспомнить тренинг «Есть контакт» и наладить тот самый контакт. Почему он злой? Можно нейтрализовать его злость на время приёма, а можно путём нескольких вопросов узнать, что за злостью страх неопределённости. Осталось 10 минут, чтобы выстроить дорожную карту. Проговорили детали, описали цели и возможный спектр нежелательных явлений. Стало легче. Нам обоим. Пациент протянул руку, «До встречи, спасибо!» 3 минуты. Осталось время оформить концепцию лечения в медицинской документации и принять следующего пациента или идти в операционную.

Это идеальный вариант. Конечно, у каждого из нас много более сложных ситуаций. Но мне кажется, для тех, кто ищет базовые навыки правильного и эффективного общения с онкологическими пациентами, вот оно. Тем, кто имеет опыт и представление такой коммуникации, тренинг будет полезен для закрепления некоторых из “tips and tricks” (советы и рекомендации). Спасибо Cancer Fund, организатором и лекторам. Было интересно!»

Как сказала Наталья Перевознюк, все врачи, приехавшие на тренинги, оказались очень мотивированными, не готовыми закрывать глаза на своих пациентов или на себя. Cancer Fund анонсирует тренинги на своих страницах в соцсетях и приглашает всех врачей, которые осознанно хотят улучшить свои коммуникационные навыки. К сожалению, подобной практики на уровне обучения в вузах и повышения квалификации в медицинских учреждениях пока не существует, поэтому вся надежда остаётся только на благотворительные фонды и медицинско-образовательные проекты.

Впрочем, некоторые врачи признаются, что многие хирурги механически относятся к собственной профессии — оперируют и забывают о пациентах. По их мнению, так можно было бы поступать первоклассным хирургам, но этим действиям всё равно не хватает моральной и эмоциональной основы, особенно в случаях, когда единственный способ помочь пациенту — это показать, что ситуация совсем не такая, какой кажется, нужно погружаться во вдумчивое общение с ним и избавляться от страха неизвестности.

Необходимость изучать способы и правила коммуникации подтверждают и сами пациенты, столкнувшиеся с позитивными или негативными примерами взаимодействия с врачами.

«Что нужно онкобольному пациенту, помимо профессионализма врача, его осведомлённости обо всех новейших разработках, включённости в современный научно-медицинский контекст? Нужно внимательное и корректное отношение. Чтобы пациент почувствовал, что врачу важно его самочувствие, что он хочет его вылечить и помочь. Вроде бы не так уж и много», — говорит Наталья Новикова, руководитель по связям с общественностью Cancer Fund, на собственном опыте испытав трудности борьбы с раком. Наталье приходилось слышать от врачей на приёме такие фразы: «Вы что, с головой не дружите?», «Что вы как загнанная лошадь?» и даже общаться с медиками, которые называли пациентов «быдлом», поэтому посещение районного диспансера всегда вызывает стресс. Всё это происходило и в платных, и в бесплатных медучреждениях, поэтому недостаток знаний у современных врачей-онкологов о том, как вести приём и выстраивать отношения с пациентом, очевиден. Cancer Fund хочет изменить эту ситуацию и повысить качество общения между врачами и пациентами.

Врачебная практика

Андрей Павленко вместе с командой Cancer Fund планирует обучать хирургов-онкологов и практическим навыкам, подготавливая к запуску «Школу практической онкологии». Вместе с ним в проекте работает Илья Черниковский, зав. отделением колопроктологии Московской городской онкологической больницы №62 и Артём Гончаров из Центральной клинической больницы Управделами Президента, которые выступят в качестве менторов.

Идея школы появилась как решение уже существующих проблем — устаревшей системы обучения и недостатка компетентных онкологических кадров. Это связано с коротким двухлетним сроком, в течение которого врачи обучаются специальности «онкология», с вариабельностью качества обучения в зависимости от каждого конкретного вуза и с отсутствием разделения специалистов на клинических онкологов, хирургов и лучевых терапевтов.

В планах — запустить первый конкурс летом, старт назначен на август. «Мы пока охватываем только два города, а захватить регионы не можем по одной простой причине: мы должны отработать все программы и курсы, которые планируем вводить в обучение, понять их недостатки, которые вскроются в процессе работы. Мы должны отработать варианты оценки эффективности обучения. То, что происходит сейчас, — это пилотный проект. После него мы получим возможность взаимодействия с регионами», — говорит Андрей Павленко.

Планируется ежедневное взаимодействие менторов с учениками школы. Все студенты устраиваются по совместительству на четверть ставки, оставляя в качестве основного места работы ординатуру. Это связано прежде всего с новым приказом Минздрава, о котором также рассказал Андрей:

«В январе 2019 года вступил в действие новый приказ Минздрава о работе хирургов-онкологов, которым для практики теперь требуется два сертификата — сертификат по онкологии и отдельный сертификат по хирургии. Мы планируем отбирать специалистов после ординаторы по онкологии, оплачивать им обучение в хирургической ординатуре и работать вместе. Такой вариант не был запланирован изначально, но пришлось на него пойти в связи с изменениями в законодательстве. Кроме того, мы хотим платить стипендию нашим резидентам, которая должна составлять не менее 30 тысяч рублей. Работа на четверть ставки — это всего лишь около пяти с половиной тысяч рублей, на эту сумму невозможно прожить даже одному, не говоря уже о возможности кормить семью. В таких условиях невозможно учиться и развиваться, мысли будут только о деньгах. Поэтому расширение нашей программы зависит ещё и от финансирования.

В этом году наставники не будут получать зарплату, для неё сейчас не хватает ресурсов, поэтому мы с коллегами выступаем на волонтёрских началах, разрабатывая новую программу обучения. В будущем хотелось бы платить каждому ментору не менее 100 тысяч рублей, учитывая объём и сложность этой работы».

На сегодняшний день все задачи строятся именно вокруг темы масштабирования проекта: формирование института менторов и аудиторов, тестирование всех аспектов программы для выявления недостатков и, наконец, развитие программы обучения в регионах. Помимо практических занятий, в двухлетней программе обучения также присутствуют занятия по коммуникации с пациентом, курс по медицинской статистике и лекции по оргздраву.

Говоря о благотворительности, все представители фонда отмечают, что главной тенденцией становится уход от адресной помощи к развитию системной работы. Именно популяризацией и развитием этой идеи занимается Cancer Fund, планируя в перспективе рост профессиональной и сплочённой медицинской сети. В будущем не исключается возможность привлечения государственных денег на развитие программы посредством получения грантов.