Забрать нельзя оставить

Хирурги и онкологи спорят, где должна быть запятая.

Проблема, о которой пойдёт речь, заметно обострилась с началом реализации Национального проекта «Здравоохранение», один из разделов которого посвящён развитию онкологической помощи. До сих пор онкологи, если не с восторгом, то более-менее сдержанно относились к тому факту, что значительная часть больных со злокачественными новообразованиями проходит лечение в неспециализированных медицинских учреждениях. А хирургов, оперирующих раковых больных в многопрофильных стационарах, похоже, вообще никогда не интересовало мнение онкологов по этому поводу. Во всяком случае, прежде дискуссия о том, где именно и почему должны лечиться онкобольные, не выносилась в публичное пространство. И вот это случилось.

Оставить — повысить доступность онкопомощи

На прошедшем II Всероссийском хирургическом форуме данную тему предложил к обсуждению ректор Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, главный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России, академик РАН Сергей Багненко. Он не просто озвучил идею, но и обосновал необходимость сохранить и развивать онкохирургию в крупных многопрофильных стационарах:

– Недавно министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова в ходе селекторного совещания по реализации нацпроекта привела данные, согласно которым к апрелю плановые задания по освоению финансовых средств, выделенных на химиотерапию, некоторые регионы выполнили всего на 1%.

О чём это говорит? О том, что на сегодняшний день уровень оказания онкологической помощи населению явно страдает. Причём мы входим в нацпроект с неудовлетворительной обеспеченностью пациентов не только химиотерапией, но также онкологическими и радиологическими койками, со значительным износом оборудования, низкой доступностью высокотехнологичной помощи. На этом фоне, если в стране активно начнут проводиться онкоскрининги, число выявляемых больных увеличится, но смогут ли все они получить необходимую помощь в короткие сроки? Следовательно, мы должны развивать не только специализированные онкологические учреждения, которые, безусловно, останутся базой онкослужбы, но и повысить доступность онкопомощи за счёт многопрофильных клиник.

Сейчас в нашей стране половина онкологических больных лечится вне онкологической сети. По моим данным, в Санкт-Петербурге 24 тыс. человек ежегодно проходят лечение по поводу рака в специализированных онкологических учреждениях, и ещё 20 тыс. — в обычных многопрофильных стационарах. И это не уникальная ситуация. Уверяю, такая же картина в каждом субъекте РФ: происходит «борьба» между региональным онкодиспансером и областной больницей, обе стороны пытаются перетянуть на себя потоки онкологических пациентов.

Нам, хирургам, надо занять однозначную позицию, что мы считаем правильным: передать всех онкологических пациентов из многопрофильных стационаров в сеть специализированных онкологических учреждений, либо привести наиболее подходящие для этого многопрофильные клиники к должному уровню и на их базе сохранять и развивать онкохирургию?

Прежде всего, я имею в виду областные, краевые и республиканские больницы, именно они должны быть приведены в соответствие требованиям федерального Порядка оказания медицинской помощи по профилю «онкология». Согласно этому порядку, в стационаре должна быть сформирована мультидисциплинарная онкологическая комиссия, нужен заместитель главного врача по онкологии, необходимо обеспечить морфологическую онкодиагностику, организовать отделение химиотерапии и заключить договор на проведение радиологического лечения с тем медицинским центром, где есть соответствующее оборудование. Если все эти требования соблюдаются, у многопрофильных стационаров даже появляются очевидные преимущества перед онкодиспансерами. К примеру, в крупном многопрофильном стационаре есть возможность выполнять операции онкологическим больным в условиях искусственного кровообращения или с использованием ангиографической установки, тогда как у онкодиспансера такой возможности может не быть. Далее коморбидная категория онкологических больных — с хронической почечной недостаточностью, хронической сердечной недостаточностью и т.д. — заведомо получит помощь гораздо лучшего качества в крупном многопрофильном центре, где есть врачи многих узких специальностей.

Следующее преимущество. С недавнего времени в структуре областных, краевых и республиканских больниц обязательно должны быть стационарные отделения скорой медицинской помощи для оказания круглосуточной экстренной помощи. И, как показывает практика, онкологических больных с кровотечениями, напряжённым асцитом, дыхательной недостаточностью, кишечной непроходимостью «скорая» везёт именно сюда, а не в онкологический диспансер.

Наконец, в небольших регионах вряд ли целесообразно создавать в онкодиспаснерах все узкопрофильные онкохирургические отделения, к примеру торакальное или челюстно-лицевое. Сколько таких пациентов в год будет проходить через это отделение? Немного. А в многопрофильных стационарах такие отделения точно есть, и они могут заниматься лечением, в том числе, онкологических больных. Это важный вопрос стратегического планирования организации оказания хирургической помощи и её финансирования в каждом субъекте РФ: что мы оставляем только в онкодиспансере, а какие профили сохраняем и развиваем в областной больнице? Как правило, это онконейрохирургия, торакальная хирургия, челюстно-лицевая онкохирургия, колопроктология и даже, возможно, маммология.

При этом следует понимать: как только многопрофильная клиника входит в число учреждений, оказывающих онкологическую помощь, она тут же должна оказываться под курацией и контролем главного онколога региона. И все данные по онкологическим больным нужно будет в обязательном порядке передавать отсюда в общий канцерорегистр. Следование этим условиям необходимо, чтобы качество лечения онкологических пациентов не страдало в зависимости от того, в каком именно учреждении они получали помощь — специализированном или многопрофильном.

Забрать — повысить качество онкопомощи

Диаметрально противоположного мнения придерживается председатель Российского общества клинической онкологии, заместитель директора НИИ клинической онкологии Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина, доктор медицинских наук, профессор Сергей Тюляндин. Свою позицию он высказал на встрече с журналистами по итогам научно-практической конференции по иммуноонкологии:

– Моё глубокое убеждение: лечить онкологических больных необходимо в учреждениях онкологической службы. К сожалению, сейчас этим занимаются очень многие больницы. И частные, где может быть всего один сертифицированный онколог, при этом клиника смело называет себя онкологической. И государственные учреждения иных профилей. К примеру, кардиологические, акушерско-гинекологические центры открывают у себя онкологические подразделения, таким образом, на государственные деньги фактически строится параллельная структура онкологической помощи, в то время как существующая национальная онкослужба испытывает серьёзные финансовые проблемы.

Думаю, более правильным решением для государства было бы направить финансы в первую очередь туда, где есть специалисты и имеются все технологические возможности для оказания онкологической помощи. Ведь очень важный момент, про который многие забывают: онкологическая служба — это не отдельно взятый хирург, не отдельно взятый радиолог и не отдельно взятый химиотерапевт, а мультидисциплинарная команда.

Между тем есть клиники, где проводят только один вид лечения, к примеру радиологическое. Они облучают больного — и всё. А что дальше происходит с пациентом, никому не интересно. Другие клиники занимаются исключительно химиотерапией. Но данный метод лечения не является достаточным, как правило, онкобольным нужна ещё помощь хирургов и радиологов. Или в больнице есть хирург, который замечательно оперирует онкологических больных, но остальных специалистов здесь нет. Ни первый, ни второй, ни третий варианты нельзя назвать правильными. Только используя комплексный подход к лечению онкологических пациентов, мы можем получить наилучший результат.

Онкологическим должно называться лишь то учреждение, где онкобольному может быть оказана помощь в полном объёме, а не какой-то её фрагмент. К сожалению, сейчас разрешение оперировать онкологических больных имеют областные, городские больницы, университетские клиники. И мне, как специалисту, это кажется неправильным. Однако есть люди, которые являются сторонниками иного мнения, и говорят о создании конкурентной среды на рынке медицинских услуг. Поскольку онкология — в значительной мере высокозатратная часть медицины, понятно желание многих поучаствовать в процессе оказания онкологической помощи, ведь с экономической точки зрения для лечебного учреждения это более эффективно, чем работа в других направлениях.

Заведующий отделением московской городской онкологической больницы №62 кандидат медицинских наук Даниил Строяковский разделяет мнение коллеги:

– К сожалению, надо признать, что сегодня нередко непрофильные клиники выбирают узкие высокомаржинальные нозологии или методы лечения онкологических больных и внедряют их у себя с целью зарабатывать деньги. А в онкологии должен быть замкнутый цикл, и для этого клинике необходимо иметь всё: грамотную морфологию, молекулярную генетику, врачей всех специальностей. Иначе, если какая-то больница занимается лечением опухолей только одной локализации — рака желудка, рака молочной железы, онкогинекологией, — там будут пропускать болезни, которые протекают под маской этих патологий. К примеру, когда ты оперируешь исключительно рак желудка, то будешь пропускать метастазы рака молочной железы в желудок, потому что ты их просто никогда не видел. И подобных возможных вариантов много.

Лишь в учреждении, где врачи имеют опыт работы со всеми видами злокачественных новообразований, можно разглядеть их редкие сочетания. А по большому счёту, до половины онкобольных имеют такие формы болезни, которые требуют неформального мультидисциплинарного подхода с привлечением самых разных специалистов.

Онкология — это очень сложная врачебная специальность и область медицины, поэтому качественная онкопомощь требует концентрации пациентов в крупных хорошо оснащённых специализированных онкологических учреждениях. Обратное — ошибка.