Ассоциация онкологических пациентов и членов их семей «Одиссея»
Медицинский навигатор для онкологических пациентов
Ассоциация «Одиссея», 2017-2021
Рак шейки матки имеет одну особенность: заболевание практически не грозит молодым девушкам до 21 года. Зато в более позднем возрасте заболевание может развиться стремительно. Рак шейки матки – один из немногих типов рака, от которого есть практически 100%-ая защита. Кому еще не поздно сделать прививку? Когда папилломавирус может исчезнуть самостоятельно? Какие его типы наиболее опасны? Почему риску подвержены женщины после 35 лет, об этом мы поговорили с хирургом-онкогинекологом ЕМС Владимиром Носовым.
Владимир Борисович, хотелось бы начать со статистики. Какую тенденцию вы наблюдаете – рост или спад?
В России мы долгое время шли вместе со странами третьего мира по уровню заболеваемости раком шейки матки – он в структуре онкогинекологических болезней был на первом месте. Но в последнее время отодвинулся на 2-ое, а на первое вышел рак матки. Объяснить это можно с распространением другого заболевания – ожирения, рак матки связан с ним. В Америке, кстати, такая же ситуация. В мире около полмиллиона женщин заболевает раком шейки матки ежегодно, и 250 тысяч, то есть 50% из них, умирает от этого заболевания. К сожалению, чаще всего ко врачам обращаются на поздних стадиях, потому что мало кто знает про скрининг, про вакцинацию, либо эти процедуры оказываются недоступны. В отношении вакцинации мы так и остались страной третьего мира. В России охват вакцинацией всего лишь 8-9%, в Новой Зеландии, например, около 80-90%.
Вы сказали, что 50% заболевших умирает во всем мире, а есть ли у Вас цифры, как это обстоит в России?
Если честно, я не очень верю российской статистике, предпочитаю ориентироваться на американские данные. В Америке вакцинация внедрена достаточно широко, также доступны скрининговые программы, и там смертность не 50%, а около 30%.
Считалось, что эрозия – одна из причин развития рака шейки матки. Так ли это? Что является его настоящей причиной?
Эрозия действительно считалась фоновым заболеванием, говорилось о предраковом состоянии. Это не так. Если в организме нет вируса папилломы человека (ВПЧ), эрозия вне зависимости от размера никогда не разовьется в рак шейки матки. 5% эрозий довольно большие, у пациенток могут появляться кровяные выделения после полового контакта. И это единственное основание для процедуры прижигания. Все остальные эрозии при отрицательном тесте на ВПЧ и нормальной цитологии не требуют особого лечения. Единственная причина рака шейки матки – это онкогенные типы папилломавируса.
То есть у девственниц не может быть рака шейки матки?
ВПЧ может проникать на плоский эпителий не только при полноценном вагинальном сексе. Телесный контакт при альтернативных формах секса также может стать причиной инфицирования ВПЧ, и, соответственно, развития связанных с ним заболеваний.
Защищает ли презерватив от ВПЧ?
Презерватив защищает от инфекций, которые живут в сперме. Папилломавирус живет на плоском эпителии, поэтому презерватив не может от него защитить.
Наследственность относится к факторам риска рака шейки матки?
Болеют раком шейки матки вне зависимости от семейного анамнеза. Пациентки часто говорят, что у их мамы тоже была дисплазия или рак шейки матки. Но это не основание полагать, что здесь играет роль наследственный фактор, просто заболевание очень распространено.
Какие болезни папилломавирус вызывает у мужчин?
Мужчины являются, в основном, переносчиками вируса, у них реже развиваются онкологические заболевания, связанные с ВПЧ. Но в Новой Зеландии и скандинавских странах вакцинация от ВПЧ охватывает и женское, и мужское население. Это уже дало колоссальные результаты: за последние 5 лет в странах заметно снижение предрака и рака шейки матки.
Расскажите подробнее о типах ВПЧ, какие из них онкогенны?
Организм человека может населять 100 разных типов папилломавируса. Родинки на шее, бородавки у детей на руках – всё это они. Но вирусы, которые живут на шее и на ладонях, никогда не «ходят» вниз, и наоборот. Гинекологический тракт у женщин и урологический у мужчин населяют другие типы ВПЧ, их около 40. Из них всего 15 относят к высокоонкогенным типам, то есть, у них есть потенциал изменять клетку. В основном, тесты проводят на 16-ый тип и 18-ый – они становятся причиной 70% онкологических заболеваний. Онкогенные типы ВПЧ со временем могут вызывать тяжелую дисплазию, которая может перейти в рак. К низкоонкогенным относятся 6-ой и 11-ый тип. Они не проникают в ДНК клетки и не изменяют ее, мы их не боимся. Поэтому нет смысла знать, есть ли в организме ВПЧ, вызывающие папилломы и бородавки. Но если мы находим ВПЧ высокого риска, это заставляет нас поинтересоваться, нет ли какие-то изменений в шейке матки.
Что делать женщинам до 30 лет, у которых обнаружен высокоонкогенный тип ВПЧ, например, 16-ый?
Эти данные ни на что не влияют. Моя тактика ведения пациентки в возрасте до 30 лет никак не поменяется, если я увижу положительный результат на ВПЧ. 80% вероятности, что через год у нее уже не будет этого 16-го типа, нет смысла сейчас тратить время и силы. Этот вирус у женщин до 30 лет может самоэлиминировать, то есть, пропасть. После 30 лет это явление наблюдает гораздо реже. Поэтому пациенток, не достигших этого возраста, я приглашаю на вакцинацию, но не делаю кольпоскопию или биопсию, только цитологию, то есть, ПАП-тест.
Можно ли заподозрить у себя рак шейки матки? Есть ли определенные симптомы?
Дисплазия – это изменение в строении клеток эпителия. Она не вызывает симптомов. Дисплазии мы находим с помощью ПАП-тестов и тестов на ВПЧ, иногда при осмотре видим изменения. У раннего микроскопического рака шейки матки особых симптомов нет, когда появляется опухоль на шейке, могут возникнуть выделения, иногда кровянистые, иногда с запахом.
С какого возраста нужно начинать скрининг?
Мазки на цитологию начинают сдавать с 21 года. Верхней возрастной границы нет. Сейчас все больше пожилых людей ведет активную половую жизнь, поэтому и нет верхнего потолка, когда можно заканчивать проходить скрининг. С 30 лет сдается ПАП-тест (тест Папаниколау) и тест на папилломавирус. Обычно, если у пациентки не выявлен ВПЧ, ей рекомендуют в следующий раз пройти те же исследования через три года. Но часто пациентки забывают, приходят позже, уже с дисплазией. Поэтому мы, как правило, рекомендуем женщинам после 30 проходить эти исследования ежегодно.
Снижается ли возрастная планка для начала исследований, если девушка рано начала половую жизнь?
Нет. Есть огромная выборка пациентов, которая показывает, что после 21 года вероятность развития рака шейки матки кратно увеличивается, возраст в 21 год абсолютно популяционно выверен. А анализ на ВПЧ, взятый до 30 лет, только повышает тревогу.
Почему скрининг включает два исследования: ПАП-тест и тест на ВПЧ?
ПАП-тест – это цитологическое исследование. При носительстве ВПЧ 16 или 18 типа даже при нормальной цитологии вероятность найти тяжелую дисплазию около 15%. Именно поэтому в скрининг добавили ВПЧ-тестирование для женщин старше 30 лет. Чувствительность онкоцитологии для выявления дисплазии (ПАП-тест) – 80%, это означает, что 20% женщин, у которых дисплазия, уйдут от нас на год с нормальным мазком, и будут думать, что у них все хорошо. Но 20% – очень много. ПАП-тест и ВПЧ-тест позволяет выявлять 95% существующих проблем.
Стоит ли доверять вакцинам от ВПЧ?
Предпосылок для недоверия никаких нет. Часто слышу мнение, что вакцина не исследована. На самом деле более изученную вакцину трудно найти. Вообще-то препарат на рынке с 2001 года, до этого было ещё 5 лет клинических испытаний, то есть, мы про нее знаем, около 24 лет. В мире вакцинированы миллионы женщин, мы отслеживаем состояние первых вакцинированных, уровень их антител, мы знаем все побочные эффекты препарата. Также есть аргументы, что вакцина не изучена именно на русских женщинах. Иногда на приеме даже очень образованные женщины спрашивают, не вызывает ли вакцина бесплодие. В таких случаях я точно знаю, что они успели прочитать! Связь у вакцинированных, например, в 9 лет девочек, с бесплодием, скажем, в 30 лет, очень сомнительна. Потому что за эти 20 лет произошло огромное количество событий, и вклад вакцинации в бесплодие определить невозможно. Самое главное, что никаких данных про это нигде в научной литературе нет. Но почему-то конспирологическая теория, мол, американцы создали вакцину, чтобы русского народа стало меньше до сих пор живет, и это очень печально.
Первая вакцинация нужна девочкам в 9 лет. А когда делать прививку уже поздно?
В 45 лет.
Насколько хорошо вакцина будет защищать женщину, которая вакцинировалась, скажем, в 30 лет?
К 30 годам многие женщины уже обзавелись папилломавирусом. Вакцина его не лечит, но она предотвращает заражение его новыми типами. На американском и европейском рынках есть девятивалентная вакцина, которая в России пока не сертифицирована. Она защищает от 7 типов восокоонкогенного риска. В отличие от нее, четырехвалентная защищает только от двух. Женщины, которые, допустим, являются носителями ВПЧ 31 типа, получат колоссальную пользу от 9-валентной вакцины, поскольку она защитит их от 6 других типов. Известен феномен самоэлиминации вируса: 80% женщин в возрасте до 30 «теряют» ВПЧ. Поэтому можно вакцинировать 30-летних, но лишь для того, чтобы предотвратить заражение новыми типами вируса. Причем перед вакцинацией женщину не тестируют на ВПЧ – уже неважно, какой тип вируса уже есть в организме. Вакцина от ВПЧ в США и Европе введена в Национальный календарь прививок, а у нас вопрос о вакцинации остается, по сути, на совести акушера-гинеколога, к которому попадет пациентка, либо на совести самой пациентки.
Возможно ли вылечить папилломавирус?
Вылечить папилломавирус невозможно. Надо бежать подальше от врача, который назначает лечение ВПЧ иммуномодуляторами, БАДами, фотодинамической терапией. У нас целая индустрия работает на эти препараты. Собственно, это, возможно, одна из причин, почему у нас не хотят продвигать вакцинацию.
Можно ли пациенткам с диагнозом рак шейки матки рассчитывать на будущую беременность? Какие новые методы лечения появились в последние годы?
Все молекулярные, таргетные методы на сегодняшний день, к сожалению, разработаны только поздних стадий и рецидивов заболевания. Например, при рецидивах химиотерапия оказывается слишком токсичной, но хорошо работает иммунотерапия. Сегодня хирургия предлагает органосохраняющие методы лечения рака шейки матки. Это заболевание достаточно молодых женщин, средний возраст пациенток 41 год, многие еще не завели детей. Задача онкогинеколога на этапе планирования лечения обсудить опцию органосохраняющей операции. К счастью, на первой стадии нам не надо выбирать между прогнозом жизни и сохранением фертильности. Операция называется трахелэктомия, она появилась еще 15 лет назад, но сегодня мы можем проводить ее в отдельных случаях даже на роботе Да Винчи. Врачи удаляют шейку с опухолью, окружающими ее тканями и лимфоузлами, но оставляют матку, соединяют ее с влагалищем. После такой операции женщина может забеременеть. Около 80% женщин рожают в 3 триместре.
Какие методы применяются для лечения рака шейки матки 2 и 3 стадий?
Мы называем операбельной стадией только 1 стадию рака шейки матки. Операбельность не надо путать с излечимостью. Многие пациентки говорят: опухоль неоперабельна, следовательно, неизлечима. Это совсем не так. На 2-ой (неоперабельной) стадии 70% женщин излечивается полностью. Стандартом лечения является химиолучевая терапия. За последние 15 лет она претерпела колоссальные изменения. Например, появилась IMRT – лучевая терапия с модулированной интенсивностью. У каждого здорового органа свой предел дозы радиации, которую он может вынести. Однако опухоль должна получить облучение, превышающее эти нормы. При IMRT радиофизики рассчитывают предельно допустимую дозу для каждой точки, и доставляем в опухоль до 100 грей, не затрагивая при этом мочевой пузырь и кишку. Несколько лет назад для пациенток с 3-ей стадией прогноз жизни не превышал 2 лет. Но сейчас они приходят на наблюдение и через 4 года, и через 5 лет. Недавно Европейское общество онкогинекологов наконец-то опубликовало статью, в которой говорится, что эта нетравматичная техника очень эффективна и нетоксична, и скоро, надеемся, станет стандартом лечения. Это колоссальный прорыв. Это то, куда движется сейчас наука: селективность, избирательность, таргетности лучевой терапии.
Однако каждый раз, когда я вижу рак шейки матки, я понимаю, что это – упущенная возможность. В отличие от большинства онкологических заболеваний, этот рак можно предотвратить, и у нас есть все инструменты для неинвазивного раннего выявления злокачественных новообразований.
