Павел Копосов: генетическая предрасположенность к раку – это не приговор

Традиционно онкологические заболевания делят на спорадические, возникающие спонтанно, и наследственные. Главная причина последних – генетические мутации, которые пациент получает по наследству. Пациенты с наследственными опухолями рискуют заболеть гораздо раньше своих родственников предыдущего поколения. В некоторых случаях рак грозит даже подросткам. Однако именно для этих групп пациентов разработано специальное лечение, основанное на последних достижениях генетики. Кому необходимо проходить генетическое тестирование? Чем наследственные формы рака отличаются от спорадических? Как врачи сообщают пациенту о его рисках заболеть? Эти вопросы портал ToBeWell задал Павлу Копосову, врачу-онкологу Европейского медицинского центра, доктору медицинских наук, профессору, завкафедрой медицинской и клинической онкологии ЕМС Medical School.

– Павел Валентинович, для начала объясните пожалуйста общий механизм развития раковой опухоли.

Ежедневно в организме любого человека образуются тысячи, если не миллионы мутированных клеток, клеток с изменениями в ДНК. Но иммунная система распознает их, прочитывает их чужеродность и удаляет из организма. В основе этого механизма лежит Т-клеточный иммунитет. Но иногда эти клетки ускользают от иммунного надзора. В таких случаях запускается процесс пролиферации клеток, то есть они начинают делиться. Таким образом зарождается злокачественная опухоль.

– Благодаря громкой истории Анжелины Джоли каждая женщина знает, что мутации в генах BRCA1 BRCA2 могут привести к раку молочной железы и раку яичников. Эти мутации опасны только для женщин, или они угрожают и мужчинам?

Действительно, до недавнего времени считалось, что мутации генов BRCA 1, BRCA 2, вызывают исключительно рак молочной железы или рак яичников у женщин, а мужчины – лишь переносчики этой мутации. Однако сейчас уже очевидно, что и у мужчин могут развиваться BRCA-ассоциированные раки, например, рак предстательной железы. Кроме того, BRCA-зависимый рак поджелудочной железы поражает в равной степени и женщин, и мужчин. Если в семье есть случаи BRCA-ассоциированного рака молочной железы или яичников, то по мужской линии в этой семье мы будем ожидать рак простаты или поджелудочной в нетипичном для этих болезней молодом возрасте. Поэтому мы, скорее всего, предложим здоровым родственникам пройти генетическое тестирование.

– Есть ли особенности, характерные отличия рака, вызванного мутацией генов BRCA-1, BRCA-2 от того же вида рака, возникшего спонтанно?

Пациента с соответствующей мутацией называют BRCA-позитивным. Так вот у BRCA-позитивных мужчин болезнь развивается в необычно раннем возрасте – 45-50 лет. Рак простаты характерен для мужчин 65-80 лет. Считается, что каждый третий мужчина, переступивший рубеж в 75 лет, имеет рак простаты.

– Женщинам с теми же мутациями в генах тоже стоит опасаться более раннего развития болезни?

Безусловно! Научные исследования последних лет показали, что BRCA-ассоциированные раки молочной железы и яичников возникают у пациенток в более молодом возрасте, чем те же виды рака в общей популяции.

– Какие еще генетические мутации могут приводить к раку?

Например, синдром Пейтца-Егерса. К нему приводит мутация в гене STK11. У пациентов наблюдается пигментация губ, языка, фаланг пальцев, стоп, аномалия зубной эмали. Доказано, что у носителей мутации в гене STK11 частота развития раковых заболеваний желудочно-кишечного тракта, рака желудка, рака поджелудочной железы, ободочной кишки, выше в несколько раз. Также есть синдром Линча. Раньше он был известен как неполипозный рак толстой кишки. Одна из причин его развития – нарушение процессов репарации, то есть, восстановления ДНК. Есть особое состояние клетки, при котором повышается ее склонность к мутациям – микросателлитная нестабильность. Считалось, что синдром Линча приводит к раку ободочной кишки в молодом возрасте. Но сейчас в связи с развитием молекулярной генетики показано, что микросателлитная нестабильность может приводить не только к раку ободочной кишки, но и множеству других: раку эндометрия, желудка, молочной железы, головы и шеи. Еще один синдром – фон Хиппеля-Линдау – ассоциирован с развитием рака почки. Так же, как и во многих других случаях наследственных опухолей, рак почки развивается в более молодом возрасте, чем у пациентов общей популяции. Рак может возникнуть даже у подростков. Причина синдрома – мутация гена VHL. Продукт этого гена, белок VHL, известен как супрессор опухолей, он блокирует гипоксией индуцированные факторы. Блокировка того механизма развития злокачественных новообразований была досконально изучена. В ноябре 2018 года была вручена Нобелевская премия за изучение механизма развития определенных типов рака и подбор лекарственных препаратов при этом синдроме — ингибиторов тирозинкиназы. Они позволяют успешно лечить эти опухоли.

– Возможно то, что считается спорадическими раками, на самом деле имеет генетическую природу, просто не все гены и не все варианты мутаций изучены?

Очень своевременный вопрос! Генетика совершенствуется, мы видим гетерогенность, то есть генетическую разнородность, например, в группе трижды негативных раков молочной железы. То есть, к одному заболеванию могут приводить разные мутации в одном гене или нескольких генах. Изучена лишь часть патогенных мутаций. Возможно, даже все заболевания, которые сегодня считаются спорадическими, в будущем покажут свою гетерогенность, разнородность.

– Надо ли проходить дополнительные скрининговые исследования всем, у кого в семье были случаи злокачественных опухолей?

Если у кровных родственников первого поколения был рак, например, у матери и отца, или у матери и сестры, то, скорее всего, этот рак генетически обусловлен. Здоровому человеку с такой наследственностью необходимо быть особенно осторожным! Программы генетического скрининга разработаны, однако они не применяются повсеместно, не являются рутинной практикой. Но мы пациентам объясняем: если у вашей сестры развился рак молочной железы в 40 лет, и если этим же заболеванием страдала ваша тетя, то вам имеет смысл пройти генетический тест на мутации генов BRCA1 и BRCA2. Если вдруг носительство мутаций подтвердится, то пациентке настоятельно рекомендуют, например, первую маммографию сделать не в 45 лет, а гораздо раньше. То же касается случаев колоректального рака: рака ободочной или прямой кишок. Если мы знаем, что у брата или сестры пациента эта опухоль развилась в необычно раннем возрасте, в 30-40 лет, то мы уточняем, страдал ли кто-то из предыдущих поколений семьи тем же заболеванием. Если да, то мы будем рекомендовать нашему пациенту пройти генетическое тестирование для выявления синдрома Линча, микросателлитной нестабильности.

– Если генетическое тестирование показало, что опасные мутации есть, значит ли это, что рака не избежать, что вероятность развития опухоли – 100%?

Мутация в генах не дает 100% гарантии развития опухоли, но все равно пациент должен быть осторожен, ему необходимо проходить скрининговые исследования гораздо раньше. Например, исследование кала на скрытую кровь для выявления колоректального рака рекомендуется пациентам с 50 лет, но если мы выявляем синдром Пейтса-Егерса или синдром Линча, мы рекомендуем пациенту проходить исследование с 30, даже с 20 лет. Развития злокачественных опухолей у молодых людей часто не ожидают даже врачи общей практики. Иногда женщины во время беременности или кормящие матери жалуются на узлы в молочных железах. Их начинают лечить от застойных явлений, например, мастита. У врачей общей сети редко возникает мысль, что это может быть рак. На прием к онкологу такие пациентки попадают поздно, когда уже увеличиваются лимфатические узлы в подмышечных впадинах, когда есть метастазы в костях, в печени, легких. Поздняя выявляемость у молодых – самое страшное явление. Мы ориентируем родственников пациентов на то, чтобы они могли пройти генетическое тестирование и вовремя выявить болезнь.

– Как вы определяете, насколько пациент готов вынести информацию о своих рисках заболеть? Есть ли случаи, когда вы отговариваете пациента от генетического тестирования?

Прежде всего, мы определяем, насколько пациент психологически устойчив. Если видим, что он может правильно воспринять информацию, то мы выбираем подходящее время, создаем благоприятную психологическую обстановку и сообщаем пациенту, что у него повышен риск заболеть. Но болезнь можно предотвратить, если мы разработаем индивидуальные скрининговые мероприятия. Как правило, врачам-онкологам удается мягко объяснить проблему, не травмировав его психику. Мы иногда тестируем подростков, но добровольное информированное согласие подписывают их родители. Подросткам мы не сообщаем результатов теста, если конечно нет критической ситуации. Беседу о генетической предрасположенности мы оставляем до момента, когда пациенту исполнится 21, 23 года, иногда до 25 лет. Когда мы уверены, что человек достаточно психологически зрелый, мы приглашаем его на беседу, и в очень мягкой форме с позитивными эмоциями убеждаем пристально следить со своим здоровьем.

– А как вы сообщаете?

Мы знакомимся, говорим примерно следующее. У вашей мамы была такая проблема, но слава богу, ее решили, ваша мама здорова. Но мы могли бы ее вылечить намного быстрее, если бы знали о ней то, что сейчас знаем о вас. Мы не хотим вас пугать, но просим прислушиваться к своему здоровью и проходить определенные тесты хотя бы раз в год. Это позволит вам сохранить здоровье, позволит вашим родителям наслаждаться вашими успехами в учебе, в работе, гордиться вами. Мы надеемся, что вы не будете повторять ошибок родителей.

– И правда убедительно! А насколько эпигенетические, внешние факторы важны в развитии злокачественных новообразований?

Рак ободочной кишки развивается у 2-3% в общей популяции, а у пациентов с синдромом Пейтса-Егерса в 70%. Но генетика – это не приговор. Рак – не сахарный диабет и не гипертоническая болезнь, которые вылечить невозможно. Рак – это потенциально излечимое заболевание. Рак, выявленный на ранней стадии, излечим. Пациентам достаточно знать, что у них есть риск, и всякий раз предвосхищать развитие опухоли. Экзогенные, то есть, внешние, факторы тоже играют роль в образовании опухолей. Не случайно пациентам, у которых есть риск развития колоректального рака или рака поджелудочной железы, рекомендуется строгая диета. Например, им нужно исключить продукты из красного мяса, колбасы, исключить алкоголь.

– Можно ли надеяться, что наследственные опухоли лучше поддаются лечению, чем спорадические?

Каждый случай индивидуален. Но все же люди с наследственными мутациями составляют особую группу пациентов. Для некоторых типов наследственных раков разработаны уникальные методы лечения, которые не подходят для применения в общей популяции. Это иммунная терапия, таргетная терапия при раке яичников и раке молочной железы, раке простаты. Также можно сказать, что BRCA-ассоциированный рак яичников протекает более благоприятно, он более чувствительный к препаратам платины. Но теперь, когда разработана таргетная терапия, пациенты с такими заболеваниями имеют хорошие шансы по показателям выздоровления и качества жизни.