Ассоциация онкологических пациентов и членов их семей «Одиссея»
Медицинский навигатор для онкологических пациентов
Ассоциация «Одиссея», 2017-2021
Рак предстательной железы является одним из самых распространённых онкологических заболеваний. Ежегодно в мире регистрируют 1,3 млн новых случаев заболевания раком предстательной железы (РПЖ). В России в структуре заболеваемости онкопатологией РПЖ занимает 4-е место. Важно, что за последние 10 лет врачам все чаще удается выявлять РПЖ на 1 и 2 стадиях, это значительно повышает шансы на выздоровление. Кроме того, во многих случаях на 1-2 стадиях РПЖ можно лечить без хирургического вмешательства, с помощью метода брахитерапии – внутритканевой лучевой терапии. Эта технология не только позволяет сохранить предстательную железу, но и предполагает более щадящее воздействие на организм пациента в целом, а также более быстрое восстановление и возврат к нормальной жизни.
С 2009 по 2018 год «Объединение брахитерапевтов России» возглавлял кандидат медицинских наук, хирург-онколог, член Европейского общества радиационных онкологов Свиридов Павел Владимирович. Он рассказал в интервью корреспонденту ToBeWell о брахитерапии и ее доступности в России.
Честно говоря, в детстве я хотел быть журналистом, но я родился в медицинской семье, и, как это обычно бывает, пошел по стопам своих родственников. Моя мама – врач-рентгенолог, тетя, которая была моим наставником, врач-онколог, моя сестра – специалист по компьютерной томографии (КТ), а теперь и по позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ).
А радиационную онкологию я выбрал потому, что мы живем в Обнинске, и мои мама и тетя работали в Медицинском радиологическом научном центре им. А.Ф. Цыба с самого начала становления этого института, когда им руководил еще академик Зедгенидзе. И вот так сложилось, что я выбрал онкологию, онкоурологию. А потом академик Цыб поручил мне заниматься темой – тогда абсолютно новой для России – внутритканевой лучевой терапии. Это было примерно 20 лет назад.
Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) – это один из методов лечения злокачественных опухолей. При брахитерапии радиоактивный материал вводится внутрь опухоли или рядом с ней.
Впервые я увидел зарубежную онкологию, посетив Берлин, клинику «Шарите». Там я учился лапароскопической простатэктомии, тогда же мне показали брахитерапию, и мне это так понравилось, что я решил сосредоточиться на этой теме. Потом уже в США меня учил методу брахитерапии автор этой технологии. Кроме того, я проводил показательные операции в Греции. Основываясь на этом опыте, я могу сказать, что сейчас многие аспекты российской онкологической службы на уровне западных, может быть, даже превосходят их.
К нам приезжают на лечение пациенты из бывших стран СССР. Дело в том, что мы практикуем не просто низкодозную брахитерапию, мы – единственные в Восточной Европе, кто практикует низкодозную брахитерапию с контролем спиральной компьютерной томографии. Это уникальная технология, которую мы не так давно зарегистрировали в России, и она дает лучшие результаты, чем брахитерапия под контролем УЗИ. При имплантации под контролем КТ мы используем информацию, полученную не только с изображения, но и информацию о плотности тканей, так мы видим картину в трёхмерном пространстве. Кроме того, брахитерапию теперь можно проводить и с использованием ПЭТ-КТ, она будет наиболее точной.
Сегодня медицина в целом становится все более точной, происходит детализация патологических процессов, мы уходим от калечащих и менее эффективных хирургических вмешательств к высокоточным медицинским технологиям, в том числе и радиологическим. Теперь, к примеру, мы делаем биопсию предстательной железы не наугад, а точно из места накопления специфичных изотопов. И брахитерапию сегодня мы проводим, концентрируясь на зонах поражения, а не на всем объеме органа. Это и есть индивидуальный подход к каждому пациенту, и это не будущее, мы так работаем уже сегодня: сохраняем не только жизнь пациента, но и ее качество.
20 лет назад, когда мы только начинали проводить показательные процедуры брахитерапии, мы по всей России не могли найти пациентов с раком предстательной железы на 1-2 стадиях. Это не значит, что их в России не было, они были, но ими никто не занимался. Пациентам, которые уже были диагностированы, как правило, ставились уже 3 или 4 стадии.
Тогда мы инициировали, а «Единая Россия» ее поддержала, программу «Мужчинам – здоровье и долголетие». Суть программы состояла в том, что любой мужчина мог прийти в кабинет мужского здоровья, который открылся в итоге благодаря нашей инициативе во многих регионах, и пройти скрининг, получить консультацию уролога, пройти УЗИ, сдать анализ на ПСА (простатический специфический антиген), и потом, как модно сегодня говорить, прошел бы обследования по маршрутизации.
ПСА – это белок, вырабатываемый нормальными и опухолевыми клетками выводных протоков предстательной железы. ПСА – наиболее распространенный опухолевый маркер определения рака предстательной железы.
В результате действия этой программы было выявлено много случаев рака предстательной железы на локальных стадиях. Губернаторы многих областей откликнулись на нашу инициативу, внедрили ее в своих субъектах, и впоследствии мы увидели некоторых пациентов, прошедших такой скрининг, у себя в Обнинске.
В целом, ситуация с ранним выявлением рака предстательной железы улучшилась. По статистике 2018 года в стране было выявлено около 41,5 тысячи случаев РПЖ, из них на 1-2 стадию пришлось 58%, происходит рост числа выявленных случаев именно в этой группе пациентов. А число пациентов, диагностированных уже на 3 стадии, снижается – там 21,5%, это меньше чем в предыдущие годы.
Но я боюсь, что сейчас произойдёт откат за счет ситуации с пандемией коронавируса. Как правило, пациенты с РПЖ – это люди из той возрастной категории, которая должна изолироваться, мы видим, что произошел провал в выявлении первичных пациентов на скринингах, и это аукнется тем, что мы снова будем чаще диагностировать пациентов на 3 и 4 стадии, чем пациентов с 1-2 стадиями.
Нельзя не сказать и о том, что сегодня появляются пациенты и моложе 50 лет, к примеру, на следующей неделе мы будем проводить имплантацию пациенту 46 лет.
«Брахитерапия» буквально переводится как «близкое лечение». Лучевая терапия бывает двух видов. Дистанционная – когда источник излучения находится снаружи. И внутритканевая (брахитерапия) – когда источник вводится непосредственно в пораженный орган, или даже в часть пораженного органа.
Есть два вида внутритканевой лучевой терапии: высокодозная и низкодозная. При высокодозной используются интрастаты – специальные направляющие полые «трубочки», через которые в орган вводятся гибкие радиоактивные источники – иридий и кобальт. В этом случае доза набирается сразу – в момент, когда источник там стоит. Потом источник удаляется.
Мы же практикуем брахитерапию низкодозную, когда в орган вводятся радиоактивные источники на основе йода-125, и они там остаются и постепенно набирают дозу, летальную для клеток опухоли. Они постепенно, обычно за два периода полураспада, набирают нужную дозу. Такой вариант считается более мягким в плане осложнений. И мы можем более точно моделировать и донести необходимый план облучения.
Пациент госпитализируется накануне или в день операции. Анестезия спинальная, то есть пациент все видит, слышит, но не чувствует боли. Пациента укладывают на стол спирального томографа и с помощью специальной стереотаксической приставки вводят тонкие иглы, которые проходят кожу, клетчатку, мышцы, входя в железу до основания. Потом начинается второй этап операции. Иглы удаляются из железы, а в «трубочки» помещаются радиоактивные источники. Смысл в том, чтобы как можно точнее и скорее – до наступления отека – перенести план лечения в орган, чтобы не повредить железу, стенки прямой кишки, но в то же время добиться тех доз облучения, которые будут эффективны.
После процедуры пациент не опасен для окружающих, при выписке, которая происходит на следующий день, в метре от него измеряется доза радиоактивности. За все время моей работы у меня ни разу не было пациента, у которого оказался бы повышен допустимый порог излучения. И в целом, это маловероятно. Радиоактивные источники не поступают в кровь, они находятся внутри органа и формируют поле только в железе.
Существуют утверждённые рекомендованные методы лечения болезней, они прописаны в стандартах оказания медицинской помощи. Ведущими для локализованных раков методами являются хирургия, а также наружная лучевая терапия и внутренняя лучевая терапия. Все эти методы эффективны для лечения РПЖ. Однако долгое время традиционно считалось, что эффективнее хирургия. Она была исторически первой, по ней было больше результатов исследований. Но сейчас, когда у нас есть опыт применения разных технологий лечения РПЖ, ученые пришли к выводу, что брахитерапия дает лучший результат во всех случаях: и при низком риске прогрессирования, и при среднем, и при высоком. Кроме того, она не приводит к недержанию мочи, которое возникает у 30% пациентов после операции по поводу РПЖ. В случае с брахитерапией пациент не переносит общий наркоз, не теряет кровь, это более щадящая и органосохранная практика. Вся процедура занимает 2-3 часа, и еще 2-3 дня пациент проводит под наблюдением врачей. После он может ехать домой, а уже через 2 недели выйти на работу.
Еще одно преимущество брахитерапии состоит в том, что мы воздействуем не только собственно на железу, но и захватываем пространство вокруг – до сантиметра, то есть мы увеличиваем объем лечения по сравнению с хирургией.
Наш пациент выписывается на следующий день после процедуры. Он может некоторое время испытывать дискомфорт при мочеиспускании из-за отека и за счет того, что происходит разрушение опухоли, это тоже воспалительный процесс. Но менее чем 1% пациентов после брахитерапии требуется катетеризация мочевого пузыря. Как правило, все симптомы нивелируется медикаментозно.
У нас были пациенты, у которых родились дети через некоторое время после процедуры брахитерапии. Мы не влияем на сперматогенез, поэтому фертильность пациентов не страдает.
Тема доступности брахитерапии самая сложная. Эта процедура включена в перечень ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи).
Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – это специализированная помощь, которая оказывается для лечения сложных заболеваний. ВМП предполагает использование современных инновационных технологий и оборудования. На многие виды ВМП предоставляется бесплатное право всем гражданам Российской Федерации, но только при наличии медицинских показаний.
На брахитерапию нужно получить направление, и тогда на нее будут выделены средства. Но дело в том, что периодически меняются тарифы, меняется финансовый норматив обеспечения. Если с 2009 года по 2015 год включительно на брахитерапию выделяли порядка полумиллиона рублей, что покрывало стоимость расходных материалов, то в 2015 году была принято решение об уменьшении этого норматива в два раза. Тогда стало непонятно, как его выполнять, в итоге произошло снижение количества проведенных процедур, такая ситуация была вплоть до 2018-2019 годов. Тогда опять увеличили тариф в два раза, но за это время подорожали расходные материалы. К сожалению, сейчас не все пациенты могут быть обеспечены в рамках этого норматива. Сегодня ситуация выглядит таким образом, что тариф покрывает лечение пациента с небольшой предстательной железой и не самими дорогими радиоактивными источниками.
Чтобы получить лечение по программе ВМП, пациенту нужно обратиться в то место, где он обследовался, для него это направляющая организация. Затем в департаменте здравоохранения по месту жительства принимается решение дать ли ему направление на брахитерапию. И если ответ положительный, ему дают направление в ту или иную организацию – с учетом желания пациента.
В клинике «МЕДИКАЛ ПЛЮС», где я сейчас работаю, операции не могут обеспечиваться по программе ВМП, наши пациенты полностью оплачивают процедуру из собственных средств.
Но дело в том, что наша клиника – одна из немногих, где процедуру проводят под контролем КТ, как я уже рассказал, такой формат более эффективен. Но, поскольку мы не можем оказывать помощь по ВМП, наши пациенты лечатся за полную стоимость.
Пациенты узнают о возможности лечения РПЖ методом брахитерапии с помощью сарафанного радио – это традиционно самый эффективный способ распространения информации у нас в стране. Так что, чем больше брахитерапий мы проводим, тем больше людей узнают о такой процедуре.
Но с информированностью у нас проблема. Даже не все врачи знают об этом методе. Поэтому с самого начала становления технологии в России мы задались целью информировать пациентов о том, что есть разные методы лечения РПЖ, что у каждого из них свои плюсы и минусы, свои показания и противопоказания. Я всегда говорю пациентам: это ваше дело – вы должны выбирать, что делать. Я рекомендую им обратиться и к другим специалистам, получить другую информацию и только после этого сделать выбор. Чем осознаннее пациент принимает решение, тем эффективнее в результате лечение. Мы не можем решать за пациента, мы можем только рассказать о технологии.
В идеале, на мой взгляд, о существовании брахитерапии пациент должен узнавать в момент постановки диагноза. И человеком, который ему это сообщает, должен быть онколог по месту жительства. Он должен все разъяснить пациенту, он должен владеть информацией обо всех методах лечениях – в этом и заключается сложность этой специальности. Важно, чтобы информация была донесена без личного мнения. Мнение имеет право на существование, но есть доказательная медицина, которая анализирует данные за 20 лет применения технологии, руководствоваться мы должны ею. Пациент должен понимать общую картину, а у нас получается, что пациент приходит, и ему говорят: «Мы вам делаем это, и точка». Но задача онколога, который сообщает диагноз, донести до пациента информацию обо всех вариантах лечения. А дальше пациент сам должен принять решение, ведь это его жизнь.
Когда-то мы призывали женщин: заставьте своих мужей, отцов, братьев позаботиться о своем здоровье, о своем втором сердце, говорят, что предстательная железа – это второе сердце мужчины.
К сожалению, мужчины неохотно занимаются своим здоровьем, все откладывают на потом. Бывают случаи, когда мы с большим трудом выявляем РПЖ на ранней стадии, а мужчина откладывает решение о лечении на долгий срок, и мы теряем выигрыш во времени, который дала ранняя диагностика.
Но ситуация меняется. Во-первых, мужчины стали понимать, что у них есть предстательная железа. Во-вторых, они стали понимать, что есть такой диагноз – рак предстательной железы, который будет выявлен у каждого десятого мужчины – это очень много. И, в-третьих, сейчас у мужчин появилось понимание того, что если уж он будет выявлен, то пусть это случится раньше.
Мне повезло, я учился у автора технологии брахитерапии. Он написал книгу об этом методе, состоящую из вопросов и ответов. Мы ее переводили в свое время и даже опубликовали. Эту книгу мы раздавали и своим пациентам, в ней очень хорошо изложены все ответы на вопросы, которые волнуют пациентов.
Когда ко мне приходит недавно диагностированный пациент, я начинаю разговор с того, что ситуация серьезная, говорю: «Плохо, что у вас обнаружили рак, но хорошо, что на ранней стадии». Значит, мы можем его вылечить с вероятностью до 96-98%. На самом деле, для пациента самый сложный момент не тот, когда ему только поставили диагноз, а тот, когда ему приходится принимать решение, что делать дальше. Тут же возникают якобы специалисты, которые не понимают ничего, но начинают советовать, и пациент теряется. Для многих это оборачивается несколькими месяцами раздумий, которые ухудшают его прогноз.
Я всегда рекомендую сходить на консультации к нескольким специалистам, а потом послушать свою интуицию. Иногда пациенты говорят: «Вы мне понравились как человек, и я принял решение лечиться у вас». А кто-то говорит: «Я нашел отзывы, и поэтому хочу работать с вами». У каждого свои основания для выбора.
Не наше дело выбор тактики лечения конкретного человека, наше дело – донести до него объективную информацию. Иногда это занимает несколько часов. Иногда пациенты мне говорят, что я перекладываю на их плечи решение о лечении, то есть отдаю его на откуп тому, кто меньше понимает. Но я вижу свою задачу в том, чтобы объяснить пациенту все настолько подробно, насколько это возможно. Я считаю, что это один из самых сложных моментов в онкологии.
У меня оперируются те, кто мне доверяют. Доверие к врачу – это очень важно, ведь потом пациент привязан к нему на долгие годы. И я считаю, что это правильно, пациент должен иметь доступ к своему врачу в любое время. Иногда мне пишут люди, которые оперировались у меня 10, 15, 18 лет назад. И они задают мне самые разные вопросы. Например, можно ли вакцинироваться. Так и должно быть, поэтому я уже много лет не меняю свой номер телефона. К сожалению, это иногда тяжело, и времени не хватает, но такова наша работа.
