Ассоциация онкологических пациентов и членов их семей «Одиссея»
Медицинский навигатор для онкологических пациентов
Ассоциация «Одиссея», 2017-2021
Необходимость оценки риска рака предстательной железы (РПЖ) с помощью регулярного измерения уровня простатспецифического антигена остается предметом научных дискуссий. Эксперты и профессиональные сообщества не могут прийти к общему мнению и ответить на вопрос, как сбалансировать преимущества скрининга (снижение уровня смертности) и его потенциальный вред (гипердиагностику). Это сложный путь, рекомендации разнородны и запутанны – по большей части из-за того, что заболевание характеризуется длительным течением и медленным прогрессированием. Скрининг, проведенный ранее рекомендованного возраста или показавший результат ниже условного порога нормального значения простатоспецифического антигена (ПСА), увеличивает шансы гипердиагностики. В то же время скрининг, проведенный несвоевременно или определивший уровень ПСА выше условного порога, может не показать потенциально излечимые случаи РПЖ. Риски и преимущества скрининга также могут варьироваться в зависимости от возраста, расы и этнической принадлежности.
РПЖ – второй наиболее распространённый вид рака* у мужчин – занимает четвертое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и является пятой по значимости причиной смерти у мужчин во всем мире. Одним из методов скрининга болезни является определение уровня ПСА в крови. Этот метод обследования был внедрен в США еще в 90-х годах, но уже в 1995 году (в связи с экспоненциальным ростом проводимых ПСА-тестов) здесь обсуждались неопределенность и разногласия по поводу его значения в борьбе за снижение смертности от рака простаты, особое внимание уделялось гипердиагностике**.
* - В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения в России РПЖ также занимает второе место.
** - Гипердиагностика и ложноположительные результаты, полученные при скрининге РПЖ, приводят к ненужной и агрессивной терапии, стрессу у пациента и ухудшению качества его жизни, связанному с осложнениями лечения, включая недержание мочи и эректильную дисфункцию. Исследования, в которых применялись модели компьютерного моделирования, показали, что число случаев гипердиагностики достигает 23–50%, причем риск гипердиагностики увеличивается с возрастом. Систематический обзор 63 исследований показал, что скрининг ПСА может снизить риск смерти от РПЖ, но связан с ложноположительными результатами, осложнениями биопсии и гипердиагностикой. Активное наблюдение при выявленном заболевании – часто предпочтительный алгоритм действий.
Доказательства в пользу скрининга на основе ПСА были получены в основном из (оспариваемых) результатов двух крупных рандомизированных исследований*** 2012 и 2014 годов: PLCO, которое спустя 13 лет наблюдения не показало снижения смертности в группе скрининга, и Европейского исследования скрининга РПЖ (ERSPC), которое за тот же период показало значительное относительное снижение смертности от РПЖ в группах скрининга и контроля (на 21 и 27% соответственно).
*** - В рамках рандомизированного исследования эффективности скрининга РПЖ, рака легких, толстой кишки и яичников (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian – PLCO) определяли снижение уровня смертности при использовании сывороточного теста на ПСА и пальцевого ректального исследования. В нем приняли участие 76 685 мужчин в возрасте 55–74 лет, которые проходили скрининг в период с ноября 1993 года по июль 2001 года. Они были случайным образом распределены в группу скрининга (ежегодный ПСА-тест в течение 6 лет и ежегодное пальцевое ректальное исследование в течение 4 лет) и группу контроля, в которой проводились оппортунистические скрининги (38 340 и 38 345 мужчин соответственно).
The European Randomised study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) – многоцентровое рандомизированное исследование с заранее определенной централизованной базой данных, планом анализа и основной возрастной группой участников 55–69 лет. В нем оценивалась эффективность тестирования на ПСА в 8 европейских странах. Подходящие под запросы исследования мужчины были выбраны из реестров населения и при помощи компьютерной программы случайным образом распределены в группу скрининга и группу контроля. Первичным результатом исследования была смертность от РПЖ в основной возрастной группе.
В 2012 году Рабочая группа по профилактике заболеваний США (USPSTF) рекомендовала не проводить скрининг РПЖ на основе ПСА независимо от возраста мужчин, оговорившись, что рекомендация не включает использование теста для наблюдения после диагностики или лечения РПЖ. Хотя имевшиеся к тому времени данные показывали, что скрининг спасает жизни, эксперты USPSTF пришли к такому мнению, поскольку число спасенных жизней было невелико, а доказанный вред скрининга (гипердиагностика, ложноположительные результаты) и следующего за ним ненужного лечения перевешивал любую потенциальную пользу.
Закономерно, что после ввода этих ограничений в последующие годы число диагностированных случаев РПЖ снизилось****. Так, исследование, проведенное в 9 американских специализированных медицинских центрах (n = 19 602, наблюдение проводилось с октября 2008 года по сентябрь 2016 года), показало, что доля рака низкой степени злокачественности (сумма баллов по шкале Глисона 3+3) значительно снизилась – с 30,2 до 17,1%. В то же время доля РПЖ высокой степени злокачественности (по шкале Глисона 8+) выросла с 8,4 до 13,5%, а абсолютное число случаев рака GS 8+ увеличилось на 24%.
**** - В США, после публикации рекомендаций USPSTF, начиная с 2013 года отмечалось существенное снижение заболеваемости неметастатическим РПЖ, что продемонстрировали многочисленные исследования (1, 2, 3). Данный факт, безусловно, связан с уменьшением объема тестирования. При этом произошло значительное увеличение заболеваемости метастатическим РПЖ (1, 2). Причина роста этого показателя обсуждается, но чаще рассматривается следующая гипотеза: ограничение тестирования привело к росту числа недиагностированных случаев неметастатического РПЖ, некоторые из них впоследствии приобрели статус метастатического.
В 2018 году USPSTF пересмотрела свои рекомендации***** и способствовала введению нового алгоритма процесса принятия решений по скринингу РПЖ – врачам рекомендовалось делать это совместно с пациентами.
***** - USPSTF: для мужчин в возрасте 55–69 лет решение о периодическом скрининге РПЖ на основе ПСА должно быть индивидуальным и включать обсуждение его потенциальных преимуществ и вреда с лечащим врачом. Скрининг обеспечивает небольшое потенциальное преимущество в снижении вероятности смерти от РПЖ у некоторых мужчин. Тем не менее многим мужчинам скрининг может потенциально навредить (ложноположительные результаты, которые потребуют дополнительного тестирования и возможного проведения биопсии простаты, гипердиагностика, чрезмерное лечение и его осложнения – недержание мочи, эректильная дисфункция). Пациенты и врачи должны учитывать соотношение пользы и вреда на основе семейного анамнеза, расы / этнической принадлежности, сопутствующих заболеваний, ценностей пациента в отношении пользы и вреда скрининга и конкретных результатов лечения. Клиницистам не следует проводить скрининг у мужчин, которые не отдают ему предпочтение (уровень убедительности рекомендаций C). USPSTF не рекомендует скрининг РПЖ на основе ПСА у мужчин 70 лет и старше (уровень убедительности рекомендаций D). Пальцевое ректальное исследование в качестве метода скрининга не рекомендуется из-за отсутствия доказательств его преимуществ.
Научные дискуссии, посвященные эффективности скрининга РПЖ, сосредоточены на критической интерпретации результатов PLCO и на высоком проценте контаминации тестов, проведенных вне исследования. Известно, что 44% участников прошли тест на ПСА до рандомизации, а в двух группах (скрининга и контроля) около 85% участников прошли скрининг по крайней мере 1 раз. В 2016 году в издании The New England Journal of Medicine был опубликован дополнительный анализ данных, полученных в ходе PLCO. В обзоре указано, что после корректировки доля участников контрольной группы, сообщивших о том, что прошли не менее 1 теста на ПСА, приблизилась к 90%. Эти данные вновь подняли вопрос о неточной интерпретации результатов исследования и еще раз подтвердили его ограничения и проблемы.
Что же до результатов исследования ERSPC, эта работа показала, что с помощью тестов на ПСА можно предотвратить одну смерть от РПЖ на 781 мужчину, прошедшего скрининг. И этот показатель намного лучше, если сравнивать его с результатами по скринингу рака молочной железы, на основании которых USPSTF принимала решение его рекомендовать.
Подтверждают необходимость проведения ПСА-тестов и статистические исследования, во всяком случае в части заболеваемости метастатическим РПЖ. Если после рекомендаций USPSTF 2012 года заболеваемость неметастатическим РПЖ существенно снизилась, число случаев метастатического РПЖ у мужчин старше 50 лет значительно выросло.
Чтобы определить, было ли снижение показателей скрининга на основе ПСА связано с последующим увеличением частоты случаев метастатического РПЖ, группа ученых провела когортное исследование с участием 4 678 412 мужчин (в 2005 году) и 5 371 701 мужчины (в 2019 году). Участники были пациентами 128 медицинских учреждений Управления здравоохранения ветеранов США (VHA). Ученые проанализировали все данные, включая показатели биопсии предстательной железы и частоту случаев неметастатического и метастатического РПЖ с 2005 по 2019 год. В период выпуска руководств USPSTF (в 2008 и 2012 годах) число проводимых скринингов среди ветеранов уменьшилось на 10–15%. Количество биопсий предстательной железы и случаев заболеваемости неметастатическим РПЖ также умеренно снизилось. Но была выявлена связь между снижением объема скринингов и более высокими показателями заболеваемости метастатическим РПЖ. Полученные данные согласуются с результатами исследования ERSPC, в котором было продемонстрировано снижение частоты метастатического РПЖ в группе скрининга на ПСА (по сравнению с контрольной группой).
Как относятся российские специалисты к проведению скрининга на ПСА? Этот вопрос мы задали д.м.н., профессору кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Александру Говорову.
«В период с 2012 по 2017 год после публикации рекомендаций USPSTF и их обсуждения на конгрессах у российских врачей были разные точки зрения в отношении скрининга. Я считаю, что в 2023 году большинство российских врачей уверены, что скрининг рака простаты с использованием ПСА проводить необходимо. При этом, конечно, есть определенные различия во мнениях специалистов: какое значение ПСА считать нормальным, с какого возраста начинать и до какого возраста проводить скрининг. Но необходимость его проведения, в общем-то, больших вопросов не вызывает. Примечательно, что, в отличие от других онкологических заболеваний, именно у больных раком простаты такие понятия, как скрининг и ранняя диагностика, находятся очень близко друг с другом».
В последние годы эксперты (в том числе при разработке руководств) придерживаются стратегии персонализированного скрининга РПЖ на основе базового измерения ПСА, т. е. все больше говорят об индивидуализации такого исследования. Американская урологическая ассоциация (AUA) рекомендует проводить анализ на ПСА мужчинам в возрасте от 55 до 69 лет. Принимать решение о скрининге индивидуально (с интервалом ≥2 года) предлагается мужчинам в возрасте 40–55 лет.
Американское онкологическое общество рекомендует мужчинам принимать «информированное» решение со своим лечащим врачом после обсуждения «неопределенностей, рисков и потенциальных преимуществ скрининга». Особо отмечается: если мужчина не получил такую информацию, он не должен проходить скрининг. Тест на основе ПСА рекомендуется проходить мужчинам со средним риском РПЖ, начиная с 50 лет; с 45 лет – мужчинам с высоким риском заболевания (с семейным анамнезом РПЖ и афроамериканцам); с 40 лет – мужчинам с очень высоким риском (более 1 родственника первой степени родства, у которого РПЖ диагностирован в молодом возрасте). Если в результате скрининга РПЖ не выявлен, повторное тестирование проводится каждые 2 года (уровень ПСА менее 2,5 нг/мл) или 1 раз в год (уровень ПСА 2,5 нг/мл или выше).
Национальная всеобщая онкологическая сеть США (NCCN) и Европейская ассоциация урологов (EAU) рекомендуют проводить базовое ПСА-тестирование в возрасте 40 лет и использовать выявленный уровень ПСА как маркер частоты проведения скрининга в дальнейшем. Например, по версии NCCN, у мужчин в возрасте 45–75 лет последующая оценка должна основываться на таких показателях: ПСА <1 нг/мл – тестирование с интервалом 2–4 года (пальцевое ректальное исследование (DRE), если оно проводилось – норма), ПСА 1–3 нг/мл – тестирование с интервалом 1–2 года (DRE – норма), ПСА >3 нг/мл или подозрительные результаты DRE – оценка для проведения биопсии.
«В России также существуют клинические рекомендации, утвержденные Минздравом России, где говорится об определении ПСА в аспекте скрининга. Там указано, что необходимо определять ПСА мужчинам после 50 лет или мужчинам после 45 лет, если у них есть семейный анамнез», – комментирует Александр Говоров.
Несмотря на неоднородность рекомендаций по скринингу РПЖ, сегодня существует общее ощущение, что обсуждение его пользы несколько продвинулось. Особенно в части индивидуализации подхода при ранней диагностике заболевания. Текущая цель по-прежнему состоит в том, чтобы найти здоровый баланс между рисками, возникающими в результате гипердиагностики, и явным преимуществом – улучшением выживаемости пациентов с метастатическим РПЖ, которое достигается в результате рутинного скрининга на основе ПСА. В этой связи результаты исследования ERSPC и более глобального исследования эффективности скрининга информируют врачей о принятии совместного с пациентом решения о его потенциальных преимуществах и рисках.
Однако часто ли применяется практика совместного принятия решения в российских реалиях?
«Такая тактика в России мало распространена. Этот подход действительно рекомендован Европейской ассоциацией урологов и многими другими ассоциациями, но с практической точки зрения он далек от реальной жизни. Мало пациентов, которые могут взвешенно оценить объяснения врача – в чем заключаются преимущества и недостатки скрининга и что будет, если мы найдем рак. Даже самые образованные люди, если с ними провести подробную беседу, в подавляющем большинстве случаев спросят: “Доктор, как вы сами считаете, именно мне сдавать ПСА нужно или не нужно?”. Поэтому в аспекте академического приема, неспешного разговора в редких случаях это может быть сделано. Но если мы говорим про специалиста первичного звена, который имеет крайне ограниченное время на прием пациента, подобная беседа в реальной жизни в принципе невозможна. Поэтому в России эта практика не распространена», – говорит Александр Говоров.
