Нейрофониатрическая реабилитация. Вернуть голос после операции на щитовидной железе

Нейрофониатрическая реабилитация. Вернуть голос после операции на щитовидной железе

Голос — главный инструмент общения, профессиональной реализации. После операции на щитовидной железе (в том числе по удалению злокачественных опухолей) или околощитовидных железах может возникнуть такое неприятное последствие, как потеря или ослабление голоса. Иногда причиной потери голоса является собственно опухолевый процесс, но чаще всего это травма в результате хирургического лечения. Как следствие, человек теряет возможность говорить, а зачастую даже глотать и дышать.

Пациенты, столкнувшиеся с потерей голоса, ищут в интернете ответы на вопрос, как же его вернуть. Поисковик выдаёт множество простых инструкций, но насколько они эффективны? ToBeWell решил разобраться, что среди них миф, а что правда.

В этом нам помогли Румянцев Павел Олегович (онколог-радиолог, директор Института онкоэндокринологии, доктор медицинских наук) и Вязьменов Эдуард Олегович (врач-отоларинголог, кандидат медицинских наук).

За основу мы возьмём популярные советы, которые встречаются на просторах сети. Со слов тех, кто рекомендует эти формы «реабилитации», их советы проверены и гарантировано дают результат. Правда ли это?
 839 •
  6
13.04.2019

Почему после операции пропадает голос?

Э.О. Вязьменов: Во время операции травмируется гортанный нерв. Самое благоприятное стечение обстоятельств — если вследствие этой травмы нарушается только голос. В худшем случае нарушается также и дыхание. Всё зависит от того, в каком положении голосовые складки «застыли» после операции.

Вариант первый: это состояние складок во время дыхания, когда складки своим расположением напоминают букву V.

Вариант второй: Это состояние складок в медианном (срединном) положении. Таким образом голосовые складки находятся во время фонации, то есть воспроизведения звука. В этом случае они сомкнуты и вибрируют с определённой частотой.

В зависимости от того, в каком положении они «застыли» во время операции (открытыми буквой V или сомкнутыми), мы определяем степень повреждения. Если мы говорим о двустороннем парезе складок, то от их расположения зависит как дыхание, так и голос.

Если складки повреждены в состоянии дыхания, то дыхание будет хорошее, но голоса не будет. Если складки повреждены в состоянии фонации, то есть сомкнутыми, здесь голос может быть, но это уже не важно, потому что человек не дышит. Даже если есть небольшой просвет, то воздуха человеку всё равно будет не хватать. В таком случае при двустороннем парезе нужно накладывать трахеостому.

Кроме двустороннего пареза складок бывает одностороннее поражение, то есть одна голосовая складка находится в положении V, другая же двигается нормально. Это значит, что здоровая складка работает за две. В этом случае с дыханием проблем не будет, но будет лёгкая дисфония — голос будет звучать слегка охрипшим. Если же голосовая складка встала в средней линии, то здесь могут возникнуть проблемы с дыханием, но голос будет достаточно неплохим.


Миф 1. Если голос потерян после операции, то через год он восстановится сам.

Э.О. Вязьменов: Терапевтический промежуток составляет три месяца. Это тот период, в котором мы с наибольшей долей эффективности можем восстановить голос. Соответственно, если человек прождёт полгода, то шансы на восстановление уменьшаются вдвое. После полугода шансы близки к минимальным. Эффект может быть, но будет настолько незначительным, что пациент может его даже не заметить.

Почему шансы понижаются?

Э.О. Вязьменов: Потому что мозг постоянно контролирует все процессы. С каждым органом у мозга происходит обратная связь. Когда у нас повреждён нерв (гортанный или любой другой), то мозг недополучает информацию, так как сигнал к нему не возвращается обратно, и, соответственно, «забывает» об этом органе. Мы должны успеть заставить нерв работать, пока мозг его «не забыл».

П.О. Румянцев: Чем больше времени после операции, тем выше риск образования так называемой «контрактуры» — стойкой мышечной атрофии с деформацией. Это необратимый процесс. Оптимальный срок проведения реабилитации голоса после операции — месяц, максимум два. Дальше шансы на хороший эффект снижаются. Улучшения после наших мероприятий, скорее всего, будут, но они меньше, нежели на ранних сроках после операции.


Миф 2. Есть специальная операция по восстановлению голоса.

П.О. Румянцев: Это операции на гортанном нерве. Есть два варианта восстановления этого нерва. Первый — это освобождение нерва от сдавления, но само хирургическое вмешательство — это дополнительная травма, поэтому, освобождая нерв от одной проблемы, мы создаём ему другую. Есть второй хирургический вариант — пластика нерва, то есть мы берём участок другого двигательного нерва, что небезобидно для пациента, и заменяем им участок повреждённого возвратного гортанного нерва. С функциональной точки зрения почти бессмысленная манипуляция. Восстановления голоса никогда не происходит. Такого рода операции могут только повысить тонус мышц, но не голосообразование. Представьте себе телефонный кабель, где много-много жил. Если его разрезать, а потом попытаться соединить, какова вероятность, что вы попадёте точка в точку? Здесь так же. Нерв состоит из абдукторов и аддукторов. И если перепутать эти «проводочки», то сигналы будут совершенно не те, которые нам нужны, чтобы решить проблему.

Голосовая складка — складка слизистой оболочки гортани, выступающая в её полость, содержащая голосовую связку и голосовую мышцу.


Миф 3. При потере голоса после операции нужно незамедлительно и усиленно тренировать складки, чтобы они заработали быстрее.

Э.О. Вязьменов: При одностороннем парезе одна складка работает неправильно, другая здорова. Если мы начинаем усиленно стимулировать гортань различными упражнениями, то мы заставляет здоровую складку работать в два раза больше. Рано или поздно наступит тот момент, когда она не выдержит. Здесь нужно стимулировать гортань в кратчайшие сроки, но исключительно правильными методами, а не кричать и петь, тем самым только усугубляя ситуацию. Сами мышцы во время операции на щитовидной железе не повреждаются и складки тоже. Хотя многие считают, что происходит повреждение именно складок, на самом деле нет! У нас возникает проблема именно с нервом. И никакие «тренировки» этот нерв заставить работать не могут.

П.О. Румянцев: Голос формирует мышечный аппарат, который приводится в движение нервом. То есть, по нерву идут направленные сигналы, мышцы включаются и формируют акт глотания, дыхания и образования голоса. При парезе мышечный аппарат не активен, потому что нет сигнала от нерва. Если сигналов нет длительное время — мышцы атрофируются, возникает стойкая деформация и атрофия слизистой. Во время реабилитации необходимо перейти в охранный голосовой режим, чтобы не травмировать не восстановившийся нерв. Когда вы болеете, вас не заставляют заниматься на тренажёрах. Вам говорят: постельный режим! Это необходимо для реализации комплексной восстановительной программы.


Миф 4. Существует специальная физиотерапия, которая восстанавливает голос.

Э.О. Вязьменов: Это электрофорез различными веществами. Что такое электрофорез? Это воздействие двумя электродами. На электрод, прилегающий к коже, наносится лекарство. При взаимном воздействии электродов на зону лекарство проникает в ткани. Однако проникновение бывает разным, да и разные вещества проникают по-разному. То есть, на этих процедурах применяют различные препараты, улучшающие питание, трофику тканей. Также добавляют витамины, тем самым пытаясь простимулировать нерв. Но это совершенно неэффективно, потому что единственное, что нужно спровоцировать, чтобы вернуть голос — это контроль мозга над нервом. А как этого можно добиться витаминами? Электрофорезом мы воздействуем на нерв, но не воздействуем на мозг. То есть, мы не включаем обратную связь. Мы можем уменьшить отёк тканей, но глобально для мозга не будет никакого различия между тем, что было и что стало. Физиотерапия не направлена на то звено, которое на самом деле страдает.


Миф 5. Можно вернуть голос, регулярно делая массаж шеи и лица, начиная с бровей, заканчивая областью средостения.

П.О. Румянцев: Это совершенно абсурдная теория. У человека 12 пар спинномозговых нервов. Те, что выходят на лицо (лицевой нерв, седьмая пара) отвечают за движение мимических мышц. Спинно-мозговые нервы выходят напрямую из мозга и выполняют строго свои функции. Они между собой не связаны никоим образом. Массировать, например, иннервируемые лицевым нервом мышцы, ожидая, что это приведёт к восстановлению нерва гортанного, — бессмысленная потеря времени. Массаж любой части тела никаким образом на восстановлении голосового нерва не отражается.


Миф 6. Голос восстанавливает фонопедическая коррекция. На неё направляют пациентов с потерей голоса после операций в проекции гортани по ОМС.

Э.О. Вязьменов: Фонопедическая коррекция — это попытка заставить посредством упражнений (произнесение звуков, слогов) голосовые складки работать. То есть, включить этот же гортанный нерв. В самостоятельном варианте это бессмысленно. Вот что происходит. Приходит пациент с односторонним парезом гортани, начинает усиленно заниматься и его голос становится получше. Ему кажется, что эффект есть. На самом же деле нерв не восстанавливается никоим образом. Пациента просто учат пользоваться одной работающей складкой так, будто он пользуется двумя. Отсюда и происходит улучшение голоса. Но нерв не восстанавливается. То есть, человек просто учится пользоваться одной парализованной и одной работающей складкой настолько виртуозно, что формирует себе хороший голос.

П.О. Румянцев: Фонопедическая коррекция не подразумевает никакого целенаправленного воздействия на нерв. У фонопеда образование не медицинское, а педагогическое. Он всего лишь отслеживает, хорошо произнес пациент звук или нет. Объясняет, что нужно сделать, чтобы получилось хорошо. Это больше адаптация, не истинная реабилитация. Такого рода «восстановительные упражнения» — это пассивный способ улучшения голоса путём тренировки и адаптации мышечного аппарата гортани при возникшем парезе. Если он и даст какой-то эффект, то временный, который трудно поддерживать. На полное или значимое восстановление голоса рассчитывать в этом случае не приходится.


Миф 7. Голос восстанавливает специально подобранная лекарственная терапия.

Э.О. Вязьменов: Подразумеваются средства, которые улучшают нервно-мышечную передачу общего характера. Они улучшают условия для основного лечения, но не являются сами по себе лечением. Они просто улучшают метаболизм любой нервной ткани.

П.О. Румянцев: Подобные препараты создают благоприятные условия для реализации эффекта, прежде всего аппаратного лечения. Если это не комплексная схема лечения, то эффект от этих лекарственных препаратов несущественный.


Миф 8. Голос восстанавливают народные методы. Среди прочих —настой змееголовника с мёдом и марьиным корнем.

П.О. Румянцев: Если бы это хорошо помогало, то было бы во всех клиниках по всему миру. Это классический эффект плацебо, пустышки. А такие мифы формируются зачастую благодаря вот каким историям. Например, один врач проводит обследование и исключает опухоль, а второй говорит: у вас опухоль, лечитесь змееголовником. Человек пьёт эту траву, приходит к врачу — всё, опухоли нет. Но это не потому, что помог змееголовник, а потому, что опухоли не было изначально. Элементарный результат неверной диагностики. А человек после этого бежит и рассказывает всем, что его от рака спасла трава. Если я увижу пациентов, у которых был доказательно подтверждённый рак, который потом вылечился змееголовником, я поверю в змееголовник. На самом деле, нет ничего, кроме доказательной медицины. Все эти настойки Шевченко, содовые диеты — это обман, и ничего кроме ложной надежды и потери времени они не дают. Подобные советы, а их множество в интернете, совершенно безосновательны и только сбивают людей с толку. Как результат — врачи и пациенты теряют драгоценное время.


Миф 9. Голос восстанавливает физкультурный комплекс для укрепления мышц шеи.

Э.О. Вязьменов: Мышцы шеи, которые у нас отвечают за осанку, за положение головы — никакого отношения к гортани не имеют. Все физкультурные упражнения «на шею» будут воздействовать исключительно на шею и спину. Но не на гортанный нерв.

П.О. Румянцев: Мышцы, которыми мы поворачиваем голову, можно тренировать, и это отлично для вертебральных сосудов, которые снабжают кровью головной мозг. Тренировать мышцы гортани нельзя: нет таких тренажёров.


Миф 10. Голос восстанавливает вибромассаж шеи.

П.О. Румянцев: В недавно опубликованной в солидном журнале статье сообщается, что вибромассаж шеи очень полезен для пациентов с односторонним парезом гортани. Там пишут, что в большинстве случаев это позволяет полностью восстановить голос.

Однако через массаж кожи и сотрясение мягких тканей воздействовать на неработающий двигательный нерв невозможно. Иначе как «чудом» такие результаты не назвать.

Никаких эндоскопических подтверждений (до и после) этого «чудесного исцеления» не проводилось. Как не проводилось и объективных исследований качества голоса до и после вибромассажа шеи.

Написать можно что угодно, но где доказательства? Главные критерии в современной мировой медицине — доказательность и воспроизводимость!

Результаты подобных исследований нельзя считать доказательными, так как отсутствовал объективный контроль. Если бы эти результаты воспроизводились массово, то все бы давно перешли на вибромассаж шеи.

Верить нужно не утверждениям и авторитетному мнению, а доказательствам и результатам перепроверки в другом учреждении. Доказательность всегда имеет приоритет над авторитетностью.


Миф 11. Врач определяет степень поражения голосовых складок на «осмотре зеркалом».

Э.О. Вязьменов: Это самый древний метод осмотр гортани, называется непрямая ларингоскопия. Человек очень сильно открывает рот, врач удерживает его язык и осматривает гортань.

Впервые свои голосовые складки в зеркале увидел учитель пения Мануэль Гарсия. Это случилось во второй половине XIX века.

Проблема заключается в том, что люди не могут открыть рот так сильно и находиться в этом состоянии необходимый для детального осмотра промежуток времени. По сути, зеркальный осмотр может идти всего лишь несколько секунд. Более того, у человека это вызывает рвотный рефлекс и многие просто не могут в силу своей физиологии выдержать эту процедуру. Короткое время исследования ограничивает врача в объективной оценке состояния здоровья. Как правило, у пациентов, имеющих проблемы с нервом, есть проблемы с глотанием в той или иной степени. Когда глотание неполноценно, происходит так называемая аспирация — это когда частички пищи попадают не в пищевод, а в гортань. То есть, пища проделывает путь «гортань – трахея – лёгкие». Но пища не должна быть в дыхательном тракте, т.к. это вызывает проблемы вплоть до аспирационных пневмоний. Вот это самое страшное. При зеркальном осмотре врач не может оценить акт глотания. Поэтому такой осмотр не обеспечивает врачу возможности оценить степень поражения гортанного нерва.

Также минус этого осмотра заключается в том, что специалист не может сфотографировать, то есть зафиксировать картину на момент обследования. А это очень важно для контроля качества лечения. Потому что по окончании восстановительного лечения специалист должен сравнить «до» и «после», чтобы определить, есть ли эффект и какой он. А как он сравнит, если изначальная картина не сохранилась?


Какие ещё бывают мифы?

Э.О. Вязьменов: Некоторые прикладывают магниты: обычные, круглые, большие. Делают распаривание голосовых складок с помощью ингаляций. Применяют гомеопатию, БАДы (препараты с хрящевой тканью), различные добавки с хитином, потому что многие считают, что это может помочь вернуть голос.

П.О. Румянцев: Раньше было принято назначать препараты атропина. Он якобы действует на все нервно-мышечные синапсы, улучшая функцию нервно-мышечной передачи сигнала. На практике — это миф. Он не способствует восстановлению голоса и не вызывает ничего, кроме осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.


Последствия неправильного лечения

П.О. Румянцев: Во-первых, пока пациент прибегает к помощи бездоказательных методов восстановления голоса, он попросту теряет время. В итоге он упускает шанс восстановить голос и навсегда остаётся с нарушениями голоса, а зачастую — дыхания и глотания. Если работает одна складка, то она устаёт быстрее и при высокой голосовой нагрузке может слабеть. Обездвиженная и ослабленная голосовая складка претерпевает атрофические процессы, становится объектом для инфекции. Все воспалительные процессы, будь то ангина или бронхит, протекают гораздо тяжелее, с риском осложнений. Всё это накладывается на общее состояние здоровья.

Считается, что в России осложнение на гортанном нерве после операции в области шеи встречается в 1-2% случаев, однако на практике таких пациентов гораздо больше. До 30% всех операций в области гортанного нерва заканчиваются его травмированием и, как следствие, потерей голоса. Подобные осложнения могут быть разной степени тяжести и нуждаются как в профилактике, так и в реабилитации. В программе ОМС не существует такого понятия, как «реабилитация голоса». Фонопедическая коррекция — единственное, что пациент может получить бесплатно. Но этот метод не даёт значимого и стойкого эффекта. Всё, что связано с фониатрией — это старая школа, и все эти ранее популярные методы мировым медицинским сообществом ныне признаются недостаточно эффективными.


Нейрофониатрическая реабилитация. Что это?

Э.О. Вязьменов: Это комплекс диагностических и лечебных мероприятий, которые позволяют максимально восстановить голос, если лечение началось вовремя. Желательно не позже, чем через три месяца после операции.

П.О. Румянцев: Время на реабилитацию голоса ограничено, и наша задача для максимально возможного эффекта — успеть до наступления необратимых изменений в мышцах гортани. Это два-три месяца. Применяемый нами метод — комплексный, он подбирается индивидуально и быстро даёт стойкий результат. Программная нейрофониатрическая реабилитация, разработанная нами, — это самый современный, высокотехнологичный и надёжный способ достичь эффекта буквально за считанное количество дней. Метод безопасен и доступен. Результат оценивается объективными методами: эндоскопией через нос, цифровым анализом голоса до и после лечения.

В комплекс нейрофониатрической реабилитации входит:
- консультация врача-отоларинголога и эндоскопический осмотр гортани;
- аппаратное лечение в сочетании с медикаментозной поддержкой и голосовыми упражнениями;
- контроль качества лечения при повторном эндоскопическом осмотре, цифровой анализ голосовой функции.
 
Консультация врача-отоларинголога. Эндоскопический осмотр

Э.О. Вязьменов: Изначально мы должны установить причину отсутствия фонации. То есть, диагностировать парез двух или одной складки, степень этого пареза, определить, нарушено ли дыхание, а также в норме ли акт глотания или нет. То есть, мы устанавливаем диагноз. Такую точную диагностику можно провести только трансназальным видеоэндоскопом. С помощью тончайшего эндоскопа (3,5 мм) через нос мы осматриваем гортанную область. Это прямая ларингоскопия, она обеспечивает нам объективную картину. Видеозапись осмотра сохраняется в архиве и мы возвращаемся к ней при контрольном осмотре после лечения, для того чтобы можно было сравнить и оценить результат.
При нейрофониатрической реабилитации восстановление идёт по всем трём направлениям: дыхание, глотание, голос.

П.О. Румянцев: Этот осмотр мы обязательно проводим тем пациентам, которым планируется терапия радиоактивным йодом после ранее выполненной операции. Во время радиойодтерапии часто происходит отёк тканей в области гортани, и мы не можем допустить, чтобы пациенту стало плохо. Если мы при эндоскопии видим проблему, то сначала пациент проходит индивидуальную нейрофониатрическую реабилитацию, а уже потом радиойодтерапию. Это позволяет обеспечить эффективное и безопасное лечение каждого пациента.

Аппаратное лечение. Медикаментозная поддержка. Звуковые упражнения

Э.О. Вязьменов: Если говорить простым языком, то аппаратная нейрофизиологическая стимуляция, которую мы применяем, — это стимуляция гортанного нерва направленными специальными токами. По сути, мы можем восстановить любой двигательный нерв в течение терапевтического периода. Это происходит благодаря целенаправленной стимуляции нерва током, что совершенно безболезненно и не доставляет никакого дискомфорта пациенту. Амплитуду возрастания тока мы подбираем с помощью обратной связи с самим пациентом: он может сам понизить силу тока, если испытывает неприятные ощущения. Стандартная программа включает в себя 10 сеансов, то есть каждый день по одной процедуре длительностью 30–40 минут. Для иногородних мы предлагаем две процедуры в день — утром и вечером. Тогда они проходят программу за пять дней.

П.О. Румянцев: Первый этап аппаратного лечения — это тоннельная гальванизация. Мы пробиваемся к нерву, создаём «электро-физиологический тоннель». Это позволяет улучшить условия для последующего воздействия нейростимулирующим током. Второй режим — это целенаправленное воздействие через этот тоннель на сам нерв. С каждым новым сеансом интенсивность нейростимуляции увеличивается, причём под контролем пациента. У каждого человека свой нейрофизиологический порог и мы это учитываем при подборе индивидуальной программы лечения через обратную связь. В какой-то момент происходит включение голоса и его поэтапное улучшение.

Препараты

Э.О. Вязьменов: Одновременно с аппаратным лечением назначаются препараты, которые усиливают аппаратное лечение. Мы подходим к этому вопросу индивидуально.

П.О. Румянцев: Подобные препараты — это наши помощники при проведении аппаратного лечения. Эффекты от каждой составляющей лечения (аппаратного, медикаментозного) должны сложиться вместе, только в этом случае лечение приносит максимально возможный результат. На процесс воздействуют медикаментозные средства, улучшающие метаболизм нервной ткани — как центральной нервной системы, так и периферической.

Голосовые упражнения

Э.О. Вязьменов: Звуковые упражнения, которые делает пациент во время аппаратного лечения, — это и есть фонопедия. Но она происходит именно во время процесса токового воздействия, то есть, в этот момент идёт прямая стимуляция нерва. Это имеет эффект «разогрева» в тренажёрном зале. Пока мы лечим аппаратом — канал открыт, звук получается хороший. Когда пациент приходит домой и пытается воспроизвести эти звуки — вначале ничего не выходит, потому что канал закрыт, но с каждым днём эффект от комплексного воздействия становится всё больше. И в результате у пациента полностью восстанавливается голос. Однако смысла осуществлять эти голосовые упражнения без воздействия аппаратного лечения совершенно нет.

Контроль качества лечения

Э.О. Вязьменов: Стандартный курс нейрофониатрической реабилитации составляет 10 сеансов. По завершении мы повторяем эндоскопическое обследование и принимаем решение о дальнейшем лечении. Если нерв полноценно восстановлен, то пациент здоровым отправляется домой. Если мы достигли промежуточного результата, то советуем пройти ещё курс.

П.О. Румянцев: Если положительной динамики нет, мы не рекомендуем продолжать лечение. Уже на первых сеансах мы видим, есть эффект от лечения или нет. Если эффекта нет, мы всегда проводим консилиум, чтобы разобраться. Бывает, что причиной отсутствия результата оказывается центральный компонент: нерв может не работать не потому, что есть периферическая патология, а потому что есть центральная — например, произошёл микроинсульт. Это очень редкие ситуации, но и их нельзя исключать. В целом, если лечение началось не позднее, чем через три месяца после операции, то возможно полное восстановление голоса. Максимально возможный результат может обеспечить только комплексная нейрофониатрическая реабилитация, активизируя нервы и мышцы, которые мозг тут же пытается взять под контроль. Таким образом, восстанавливается потерянная после операции биологическая обратная связь.

Голосовые складки до
Голосовые складки после
Нейрофониатрическая реабилитация: «до» и «после»

В поисках ответа на вопросы о своём здоровье мы часто сталкиваемся с недостоверной информацией. Перед тем как последовать совету «знающих», необходимо убедиться в том, что эти советы основаны на доказательном опыте. Нейрофониатрическая реабилитация — доказанно эффективный и безопасный способ восстановить голос после операции.

Авторы:
Понравилась статья?
Поддержите нашу работу!
ToBeWell
Это социально-благотворительный проект, который работает за счет пожертвований неравнодушных граждан и наших партнеров
Подпишись на рассылку лучших статей
Будь в курсе всех событий

Актуальное

Главное

Партнеры

Все партнеры